肺痈(案例式)

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1、肺痈山西中医学院中内教研室薄某某，男性，69岁，农民，2004年4月12日初诊。患者40天前因受冷后出现咳嗽且日渐加重，咳大量黄色腥臭脓痰，咳吐不爽，胸痛，发热，在个体诊所用抗生素治疗效果不理想。来诊时胸痛以右侧明显，咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，活动后胸憋气喘明显，夜间因咳嗽影响睡眠，精神差，纳差，大便干，已5天未行，体重下降约5公斤，无发热。既往史：有吸烟史30余年；有慢性支气管炎、肺气肿10年，每因冬季气候寒冷则出现咳嗽气喘，春季气候转暖症状好转，从未系统治疗；有高血压病5年。体检：体温36.6oC，呼吸24次/分，心率80次/分，

2、血压180/100mmHg，瘦长形体，营养不良，桶状胸，左下肺语颤减弱，叩诊过清音，左下肺为浊音，听诊呼吸音弱，左下肺可闻及湿罗音，主动脉瓣听诊区第二心音亢进，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：胸部CT提示左下肺肺脓肿；血沉52mm/小时，血常规中白细胞计数10.20×109L，血红蛋白123g/L。一、主证分析本次发病，临床表现以胸痛，咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，活动后胸憋气喘为主症，中医诊断当属肺痈范畴.什么是肺痈呢？【概述】一、概念指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病

3、症。属内痈之一。二、诊断依据1.临床表现：发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。2.验痰法：肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。3.验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。4.体征：可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。三、范围西医学所指的化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞

4、等伴化脓性感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证施治。四、病证鉴别1.肺痈与咳嗽内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。2.肺痈与风温风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗，一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更甚，或退而复升咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。五、相关检查1．血常规：白细胞计数及中性粒细胞

5、均显著增加。2．痰：涂片、培养。3．血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。4．胸部X片：可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面。【病因病机】外因风热风寒郁而化热邪热壅肺内因嗜酒过度，过食辛辣厚味肺有宿痰（咳喘）肺经痰热素盛一、病因：二、病机感受风热痰热素盛内外合邪肺卫同病热伤肺气肺失宣肃肺痈（初期）热伤血脉热毒壅肺灼津为痰热痰瘀阻肺络肺痈（成痈期）热毒炽肺血败肉腐成脓脓溃肺痈（溃脓期）热毒徐解邪去正复肺痈（恢复期）本病病位在肺病理性质属实、属热。其成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀。病机为热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。本病的病理演变

6、过程，可以随着病情的发展，邪正的消长，表现为初期、成脓期、溃脓期、恢复期等不同阶段。二、病机【辨证论治】一、辨证要点１、掌握病性：本病为热毒瘀结于肺，成痈酿脓，发病急，病程短，总属实热之证。２、辨清发病过程的四期：初期－邪在肺卫；成痈期－化脓成痈；溃脓期－痈肿内溃；恢复期－邪去正复。我们分析一下该患者：有长期吸烟史和肺系疾病史，可见肺气虚弱，卫外不固，易感外邪。本次发病因受冷而致，风寒外袭，未及时表散，内蕴不解，入里化热，蒸液成痰，痰热蕴肺，酝酿成痈，腐败为脓，因此症状表现为咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，而无发热；热壅血瘀，肺络受损，故见

7、胸痛；肺气不利，则见胸闷气喘，活动后加重；素体虚弱，正邪相争，正气受损，而有精神差；肺与大肠相表里，肺病大肠传导失司，故见便秘；痰热蕴肺，故舌红，苔黄腻，脉滑数。综观脉证，本病当属实热证，病在肺，溃脓期。然患者有多年肺系疾病，又有正虚的一面。二、治疗原则本证属实、热证，治疗当以祛邪为原则。采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成当着重清肺消肿，脓已成当排脓解毒。按照有脓必排的要求,尤以排脓为首要措施.1.初期症状：发热、微恶寒、咳嗽，咯粘液痰或粘液性脓痰，胸痛，咳时尤甚，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮滑数。治法：疏散风热，清肺化痰。方药：银翘散加

8、减常用药：银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草。三、证治分类2.成痈期症状：壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸痛，转侧不利，咳吐黄绿色浊痰。口干咽燥欲饮，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺化瘀消痈