浅议急性呼吸窘迫综合征的治疗

《浅议急性呼吸窘迫综合征的治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、浅议急性呼吸窘迫综合征的治疗浅议急性呼吸窘迫综合征的治疗中图分类号：R714.253文献标识码：B文章编号：1004-7484(2011)04-0099-02ARDS自1967年首次报道以来，已在人类进行了大量研究。其低氧血症、肺顺应性降低和肺浸润等特点已被充分认识。尽管呼吸支持疗法不断改进，病死率仍在50%以上，目前支持疗法仍然是ARDS病人的主要治疗方法之一，其目的在于缓解呼吸衰竭，纠正低氧血症和治疗先驱疾病。缓解呼衰为治疗先驱病争取时间，治疗先驱病为恢复有效气体交换争取可能性，二者兼顾不可偏废。1纠正低氧血症低氧血症是肺

2、泡陷闭、通气不足、通气血流比例失调、肺内静动脉分流等的后果。因此治疗的根本措施是促进肺泡扩张和积极氧疗。我们对早期轻症患者先让其吸入0.5以上浓度的氧，以维持Pa02在7.98kPao高浓度(>0.5)持续给氧会加重肺损伤，低浓度会导致支气管痉挛并促使损伤肺发生纤维化，因此须注意吸氧浓度(Fi02)oARDS病人常呈现重度低氧血症和肺顺应性重度降低，对吸氧治疗往往无效。如果Fi02为0・5,而Pa02<7・98kPa或PaC02>7・31kPa,即应使用呼吸道持续正压吸氧(CPAP)。如经CPAP吸氧后Pa02仍<6.65kp

3、a或患儿极度呼吸困难、通气不足，有C02潴留时，应及时使用机械呼吸治疗，以代替自主呼吸、减少呼吸功、缓解呼吸困难。单纯使用间歇正压通气不能防止呼气末肺泡萎陷，需加用呼气末正压(PEEP),其作用主要在于防止肺泡塌陷和肺不张，改善V/Q比值、降低肺内分流，因而增加Pa02.降低吸氧浓度以减少氧中毒的危险性。动物模型表明：在肺胞表面物质活性减少时，使用PEEP可导致动脉血氧合、肺顺应性和功能残气量迅速改善，撤除PEEP时上述指标立即下降。但肺顺应性的改善与PEEP的增加并不呈线性关系。PEEP增加过大，会造成肺泡过度膨胀，肺灌注下

4、降，心输出量减少。如何选择适当的PEEP压力?FiO2WO・5时，PaO2>7.98kpa同时保持足够的心排出量为最佳PEEPo有人认为能达到最大肺顺应性的压力为最适宜PEEP（见附注）。也有人认为把肺内分流率（QS/QT）减少到心输出量的15%以下为最佳PEEP。机械通气以采用容量型呼吸机为宜。潮气量与PEEP压力有一定关系，潮气量以10〜15ml/血为宜，PEEP压力开始可用0・294〜0・490kPaoFi02维持在0・3〜0・5。如Pa02仍〈7・98kpao应增加PEEP压力，小儿一般增至0・981〜1・47kPa已

5、足够，每20分钟增减0.294-0.490kPa较适宜，增加PEEP压力吋应减少潮气量，否则易引起肺气压伤。Fi02>0・6,2~3天通常可发生氧中毒，W0.4则可避免氧中毒。如果Fi02<0.5,PEEP压力>1.47kPa,Pa02<7.98kPa则可使用节氨呼咻每次lmg/kg,1R数次，以扩张肺血管，增加供氧效果。近年来证明反吸；呼比率通气法（inversedratioventilation,IRV）为另一治疗ARDS的有效方法.通过延长吸气时间，缩短呼气时间，使吸，呼气时和Z比为1〜4：1,以增加肺泡通气，改善气体交

6、换。此法气胸发生率较PEEP低，与PEEP合用可减低PEEP值okoller等提出PEEP与IRV联用时，根据病情轻重选用不同级别的机械通气参数（表1）。高频射流通气无增加胸内压、妨碍静脉回流、减少心输出量等不利作用，但其改善缺氧、减少肺内分流的作用较PEEP差。故仅适用于PEEP有禁忌（如并发气胸、纵膈气肿）吋。使用机械通气时，可通过测定呼气末C02分压以无创性持续监测PaC02,防止发生严重过度通气。膜肺曾被用于治疗ARDS,获得较好效果，但后來的对照试验表明它并不优于传统的IPPV而被放弃。2维持合适的液体平衡血管内净静

7、水压和净蛋白渗透压异常是肺组织液体失衡的重要原因Z-o为了维持合适的液体平衡，保证有效的血流灌注，使肺内水份的积聚减少到最低限度，需要一个最低的楔压和与之相适应的正常心输出量，为此应适当控制液体量。因ARDS急性期患儿毛细血管通透性很高，输入胶体分子可很快进入肺间质，提高间质胶体渗透压,加重肺水肿，故多数人主张急性期不宜输入胶体液。补液以糖盐水为主，后期为提高血浆胶体渗透压，以回收血管外水肿液，应考虑补充胶体成份（血浆或白蛋白）。其输液量应视病人具体情况而定，如有条件可用超声多普勒或其他方法监测心功能，以控制输液量。由于周围动

8、脉压和中心静脉压不能反应肺毛细血管内的静水压，因而有人使用Swan-Gang漂浮导管测定肺毛细血管楔压、混合静脉血氧张力。以及热稀释法测定心输出量，帮助观察ARDS血液动力学改变，以决定治疗措施。如在补液时发现楔压上升超过正常范围，而乂不能有效地维持正常血压吋，应考虑使用升压