急性呼吸窘迫综合征的诊断与治疗

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1、急性呼吸窘迫综合征的诊断与治疗急性呼吸窘迫综合征的发病机制与治疗MichaelA.Matthayl和RachelL.Zemans2MichaelA.Matthay:1、加利福尼亚大学心血管研究机构，医学和麻醉科，圣弗朗西斯科，加利福尼亚州，941432、陕学科，国家犹太人健康中心，丹佛市，科罗拉多州，80206；陕学科，丹佛市科罗拉多大学，奥罗拉市，科罗拉多州，80045摘耍美国每年有近20万例的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者，死亡率达40%oARDS是因肺内充满含蛋白质的水肿液而导致严重的

2、低氧血症和二氧化碳排岀困难引起。与ARDS发生发展相关的临床紊乱包括：脓毒症，肺炎，胃内容物误吸和严重创伤。肺损伤主要是因中性粒细胞和血小板引起肺内皮和上皮屏障损伤导致。由于肺上皮屏障的损伤，肺泡水肿液清除困难，肺泡表面活性物质减少，导致ARDS治愈延迟。淋巴细胞在肺损伤痊愈中可能发挥一定的作用。肺保护性通气策略的实施已经明显降低了ARDS的死亡率。然而，尽管以细胞为基础的治疗和其他目前正在做临床试验的治疗可能提供ARDS新的治疗方案，但ARDS目前还没有有效的治疗药物。关键词急性肺损伤；肺水肿、

3、八-亠.刖§急性呼吸窘迫征(ARDS)最早是在1967年由ThomasL.Petty医生及其团队命名的。ARDS有急性呼吸衰竭症状：进行性动脉低氧血症，呼吸困难，显著增加的呼吸功。大多数病人需要气管内插管和正压通气。与ARDS进程相关的一些临床紊乱包括：脓毒症，肺炎，胃内容物误吸和严重创伤(2)。1977年，Bachofen和Weibel首次在某种子刊物上对ARDS的肺部病理学进行了描述。自此之后，有相当多基础和临床研究开始探索ARDS的流行病学，发病机理，临床结局以及决定因素。同样，也已经开展一

4、些临床试验来探索ARDS的新的治疗方法。本综述主要的目的是简单讨论一下ARDS的流行病学，定义，相关的临床紊乱，包括频繁与ARDS伴发的非肺性器官衰竭。第二个目的是探讨肺损伤病理生理，肺上皮和内皮损伤导致急性肺水肿发展的主要机制。病理生理讨论的内容也集中于正压通气对ARDS病人肺损伤的影响。第三个0的是讨论ARDS治疗机制的新的观点，尤其是清除肺水肿和治疗急性肺炎症的机制。最后的目的是简要对当今治疗模式进行综述，内容主要集中于提高护理支持。我们也讨论有前景的新的治疗方法。流行病学：定义和相关临床紊

5、乱2005年，美国成年人急性肺损伤(ALI)和ARDS的发病率估计接近200000例，死亡率接近40%(4)0由于社会老龄化和脓毒症的发病率增长,该数值大致接近实际的发病率。此外，ARDS被证实出现在儿童身上，一些观察性的研究提示这是小儿急性呼吸衰竭的重要原因(5,6)o有一项新的信息提示美国黑人和西班牙人ARDS的死亡率要高于口种人(7)；然而，基因和/或环境因素对这种种族和民族ARDS死亡率差异的影响还不完全清楚。1994年美国/欧洲共识会议上制定的ALI/ARDS的标准定义在过去15年已经被

6、用于大多数临床试验和观察性临床研究(8)。该定义提示ALI病人跟那些双肺浸润了低浓度氧的病人一样，使用动脉血氧浓度占吸入氧浓度的比例表示(例如,PaO2/FiO2<300)。如果病人的PaO2/FiO2<200,那么就能诊断为ARDSo动脉血低氧血症是因为水肿液积聚在末梢肺含气组织，导致血气交换困难。二氧化碳呼出异常，导致呼吸频率、分钟通气量和呼吸肌工作增加。诊断ALI或者ARDS之前，需要从临床表现上除外左心房高压。尽管有一项临床试验(9)发现有29%的ALI/ARDS病人肺动脉楔压

7、高于18mmHgo有趣的是，在那项试验中大多数病人的心输出量是正常的。因此，创伤或脓壽症休克后必要的容量复苏引起的血管内高血容量似乎会使许多病人的ALI/ARDS病情复杂化。一些临床紊乱已经与ALI/ARDS的发展相关，但是大多数病人因为肺或者非肺源性感染加剧了ARDS。ALI/ARDS最常见的原因是原发性肺炎，可能为细菌、病毒或者真菌感染导致(2,3)。第二个最常见的肺损伤原因是严重脓毒症肺损伤,可能是与肺炎或者非肺源性感染来源有关，如腹膜炎。其他重要的导致ALI/ARDS的主要原因包括误吸入胃

8、内容物，大创伤后岀血和休克；还有一些其他少见原因例如严重急性胰腺炎，输血相关肺损伤和药物反应⑴2,5,6,10)o重要的是，许多患有急性呼吸衰竭的ARDS病人也会发牛非肺源性器官衰竭，例如需要血管活性药物治疗的心血管衰竭，需要透析的肾衰，肝功能异常，和/或血液系统异常，包括贫血和血小板减少。非肺源性器官衰竭通常与严重脓毒症相关，但是在其他情况下它们可能与最初的休克和输注血制品相关。一项大型研究（11）报道ALI引起并发急性肾损伤会使患者的死亡率从28%增至58%o病理典型的ARDS