改良无肝素透析在尿毒症高危出血倾向病人中的临床应用

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1、改良无肝素透析在尿毒症髙危出血倾向病人中的临床应用【摘要】［II的］观察有閒危出血倾向的尿毒症病人应川改良无肝素血液透析的抗凝效果。「方法］选择有高危至极高危出血倾向的尿毒症病人23例，应用改良无肝素血液透析34例次，观察每例次透析时透析器的凝血情况。［结果］34例次改良无肝素血液透析治疗中，只有1例病人发生III级凝血提前30min结束透析，其他病人经改良无肝素透析后病情稳定，无出血和出血倾向增加趋势。［结论］改良无肝素血液透析因局部抗凝,不影响病人的全身凝血机制,未增加高危出血病人出血的倾向，且治疗过程中无需用生理盐水冲管，尤其适合高度水肿、急性肺水肿等血流动力学不稳定乂合

2、并高危出血倾向的透析病人，该方法简便易行、疗效确切。【关键词】血液透析;改良无肝素;高危出血倾向慢性肾衰蝎病人，血液透析通常使川肝索抗凝，以防止体外循环凝血影响透析效果。对有活动性出血或高危出血倾向的尿毒症病人通常采用无肝素血液透析。我院血液透析室对无肝素血液透析方法进行了改进，经过临床观察取得了良好的效果，现报告如下。1资料与方法1.1—般资料选择2009年—2010年在我科行血液透析治疗、有高危至极高危出血倾向的尿毒症病人23例，男16例，女7例;年龄34岁〜82岁，平均56岁淇中上消化道出血4例，经颈内或股静脉临时置管透析3例;透析前3d内做过外科手术7例，其

3、中内痿手术2例、骨折2例、胆结石手术1例、膀胱镜取石术1例、拔牙1例;口鼻腔出血3例、眼底岀血3例、阴道出血2例，丿支下出血1例。®IJFresenius4008B型血液透析机，NIPRO150G透析器及配套血路管、16G穿刺针，ARROW单针双腔管，碳酸氢盐透析，透析液流量500mL/min,使用改良无肝索血液透析治疗34例次。1.2出血倾向的分级标准根据Swartz分级标准［1］：①极高危：透析期间有活动性出血。②高危：活动性出血停止不到3d,透析前3d内做过外科手术、创伤或经股、颈静脉、锁骨下静脉临时插管急性透析。③中危：活动性出血停止3d〜7d或外科手术、创伤3d〜7d

4、。④低危：活动性出血或外科手术创伤超过7d。1.3方法川生理盐水预冲透析器及血路管，普通肝索钠100mg加入生理盐水500mL屮，以100mL/min〜150mL/min的流量预充透析器及透析管路，排净空气后设置超滤率1.0,以50mL/min〜100mL/min的流量闭式循环20min~30min,让透析器充分吸附肝素，然后再用生理盐水500mL冲洗透析器及透析管路，以排尽吸附后剩余的肝索。建立血管通路后引血至透析器时即接静脉端，透析血流量250mL/min^300mL/min,如冇心功能不全，血流量为200mL/min~250mL/min,透析过程2.0h~4.5h,透析过

5、程不追加肝索，不用生理盐水冲洗透析器。透析结朿时根据病人心功能状况以100mL/min^120mL/min的血流量回血。透析过程中密切监测透析屮静脉压、跨膜压变化以及牛命体征情况，观察透析前后的临床出血症状、透析器及透析管路的凝血情况。1.4透析器凝血程度分级透析器及透析管路凝血程度评价指标分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血，I级为部分凝血或成束纤维凝血，II级为严重凝血或半数以上纤维凝血，III级为透析器静脉压明显增商或需要更换透析器。2结果34例次改良无肝索血液透析治疗屮，透析器凝血0级14例次，I级15例次，II级4例次，III级1例次。1例股静脉置管病人因为屮途血流量

6、不足发生抽吸导致III级凝血提前30min结束透析，其他病人经改良尢肝素透析后病情稳定，无出血和出血倾向增加趋势，顺利过渡到低分子肝素透析或肝素透析。3护理3.1充分的肝素预冲做好透析前的准备工作，透析前肝素盐水预充透析器时必须排净空气，并使肝素生理盐水在血路管和透析器中浸泡循环足够吋间，使透析膜尽量吸附肝素。3.2保证有效的血流量在病人能耐受的情况下，尽可能取最大的血流量。保证血管通路血液量充足，避免出现抽吸现彖，减少血泵停转次数。所有造成透析机报警的原因均可能引起血泵停转，尽对能减少透析机报警。治疗时注意防止导管扭曲或静脉插管内口紧贴血管壁导致血液不畅，意识不淸及躁动不安的

7、血液透析病人耍固定好穿刺侧肢体。3.3避免空气进入循环管路血液循环屮的气泡是导致凝血的重要原因之一，在预冲及治疗过程中，应尽量避免循环回路屮进入空气。川生理盐水冲洗透析器及管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加凝血的机会。另外，减少血气体接触而，可防止血路动静脉壶内血块形成，静脉壶血液平而应保持2/3水平。3.4凝血的观察血液透析过程中密切观察透析器及血路管中的血液情况，包括是否分层、血液颜色是否变深、透析器纤维有无黑色线条、动静脉壶是否有泡沫或出现血凝块、跨膜压和静脉压是否述行性升高。