诊断学 病例讨论

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1、病例讨论病例一患儿，男，5月，因“咳嗽、喘息5天加重1天”入院。体检：T36.8℃P188次/分R66次/分，神志清楚，呼吸急促，可见明显的点头呼吸及吸气三凹征，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及较多的哮鸣音，双肺底可闻及固定的细小水泡音。心律齐，心音低钝，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。腹软，肝右肋下3.0cm，质中；脾未及。神经系统无异常。问题根据以上资料还需要做何检查？诊断？鉴别诊断？治疗？1.血常规、尿常规2.呼吸道病毒：RSV、ADV-IgM3.X线胸片4.心电图5.心脏彩超6.血心肌酶谱7……诊断：重症支气管肺炎并心力衰竭先天性心脏病室间隔缺损依据：支气管肺炎

2、1.患儿，男，5月，因咳嗽、喘息5天加重1天2.体检：呼吸急促，可见明显的点头呼吸及吸气三凹征，口唇明显紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及较多的哮鸣音，双肺底可闻及固定的细小水泡音。心力衰竭：①呼吸突然加快，>60次/分。②心率突然>180次/分。③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰。④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿。先天性心脏病室间隔缺损1.胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。2.可行心脏彩超检查来确诊。鉴别诊断1.急性支气管炎　　以咳嗽为主，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。一般无气促及呼吸困难。2.肺结核　　婴幼儿活动性肺结核的症状及X

3、线影象改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显，应根据结核接触史、卡介苗接种史、结核菌素试验（PPD）、血清结核抗体检测和X线胸片随访观察等加以鉴别。3.异物吸入异物吸入多发于10岁以下，尤其3岁以下的小儿。有吸入异物史，吸入异物的当时突然出现咳嗽，以后又出现阵发性咳嗽、紫绀、呼吸急速伴喘鸣，声音稍嘶。若异物在气管内可活动，当咳嗽气流冲出气管同时，也冲动异物，就发生"拍击声"。患儿咳嗽时将听筒对准小儿的口腔可听到这声，在颈部可触及拍击感。异物位于支气管内，在开始呛咳后，若为一侧支气管不完全阻塞则患侧发生肺气肿，气管位置、心尖搏动区和心浊音界被推向对侧。若为完全性阻塞则患侧发生肺

4、不张，气管、心尖搏动和心浊音界则偏向患侧。胸部X线透视或拍片可发现不透光的异物或间接征象如肺气肿和肺不张。吸入异物若为植物，腐烂后引起肺坏死、肺炎和肺脓肿。若异物停留时间较长可引起支气管扩张。用支气管镜检查可直接发现异物。4.支气管淋巴结核由结核病变腐蚀和侵入支气管管壁，导致支气管部分或完全阻塞或由肿大的结核性淋巴结压迫支气管，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息、全身不适、低热、食欲减退、体重减轻。结核菌素（OT或PPD）试验阳性。胸部X线正侧位显示肺门肿大淋巴结直接征象及正位片间接征象。取痰液做结核菌培养。5.气道周围肿瘤气道周围肿瘤在小儿期罕见。由于气道周围肿瘤压迫，造成气道完全或不完全

5、阻塞，出现呼气性或呼气和吸气均出现喘鸣，还伴有肿瘤压迫性及消耗性临床表现。一般行胸部X线正侧位拍片，就能发现病变，必要时用CT或磁共振检查。治疗1.吸氧:0.5~1L/min2.镇静:10%水合氯醛0.4~0.6ml/Kg保留灌肠。3.强心:Cedilanid0.03~0.04mg/Kg（饱和量）4.扩管:Regitin0.3~0.5mg/Kg5.利尿:Lasix0.5~1mg/Kg6.平喘:氢化可的松5~10mg/Kg或甲强1~2mg/Kg7.抗感染：8.止咳、化痰：病例二1.患儿,男,4岁。2.主诉：发热伴左颈部肿胀5天。3.现病史：5天前，无明显原因患儿出现发热，体温持续在39

6、℃左右，无寒战，家人发现患儿左颈部肿胀，逐渐加重，表面不红，触之疼痛。发热1天后，患儿面部及躯干出现红色皮疹，不痒，患儿自觉乏力，食欲下降，大小便正常。4.体格检查：T38.8℃，P150次／分，R32次／分，Wt20kg，急性热病容，意识清楚，头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹，左颈部淋巴结肿大，触之疼痛，表皮不红，双眼结膜充血，双瞳孔等大等圆，口唇干、红、皲裂，口腔粘膜充血，杨梅舌，咽部充血，扁桃体肿大，充血，无脓性分泌物。颈软，胸廓对称无畸形，三凹征（－），双肺听诊未闻及湿啰音，心音有力，心率150次／分，节律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双手足红肿，木实感，关节无红肿，生

7、理反射存在，病理反射未引出。5.实验室检查：1.血常规：WBC15.8G/LN82%RBC435T/LHB132g/LPLT228.4G/L.2.尿常规：（-）3.血沉：30mm/h4.CRP82.4ng/L5.心电图：大致正常6.超声心动图：冠状动脉左前降支内膜增厚，欠光滑。不同年龄冠状动脉的大小：~3岁<2.5mm~9岁<3.0mm~14岁<3.5mm冠状动脉内径与主动脉根部内径之比不受年龄影响，各年龄组均<1.3。诊断及鉴别诊断诊断：皮肤粘膜淋巴结