医疗保险基金欺诈形式分析及对策研究

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1、医疗保险基金欺诈形式分析及对策研究摘要：医疗保险欺诈不仅会对医保基金的安全性带来严重危害，而且也会危害参保人的利益。近年来，医保基金欺诈案件有所增加，作案方式更加多样，给医保基金的安全性造成严重威胁。基于此，在分析医疗保险欺诈的概念、医疗保险基金监管的制度沿革的基础上，笔者以医疗保险基金欺诈作为研究対象，使用案例分析的方法，结合上海的医疗保险欺诈的典型案例，深入剖析医疗保险欺诈的发生机理、性质和类型，并分析其发生的主耍原因。关键词：医疗保险基金欺诈对策一、绪论(-)选题意义1•理论意义医疗保险是以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊

2、疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。通过患者个体因疾病所带来的经济损失的补偿由集中起来的医疗保险基金来实现，即实现了由疾病风险造成的每个患者的经济损失，分摊给了其他同样受疾病风险威胁的参保人。保险欺诈与保险业相伴而生，不管是在社会保险领域还是在商业保险领域，保险欺诈都是学术界研究的一个热门课题。目前，中国对于医疗保险基金欺诈的研究和实践仍处于起步阶段，R前有许多国内的学者对医疗保险欺诈进行了有益的研究，从医疗保险道德风险方面，从成本收益角度方面等等各方面，但多集中于宏观层面，对于医保欺诈形式的分析总结、实践研究仍显不足。因此，本文将研究重点放在医保欺诈行为分

3、析上并与典型案例相结合，期望在医保基金欺诈的有效防范上提出具有针对性和操作性的有效措施。2.实践意义近三十年，为了在保障医疗保险参保职工享有基本医疗服务权利的同吋也能够有效控制医保基金支出的过快增长，卫牛部、人社部和发改委共同制定了基木医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，卫生部还特别加强了对医疗服务质量的管理。同时政府管理部门制定政策允许参保职工在看病就医时可以对那些具有医疗保险服务资质的医疗机构和零售药房进行选择。最重要的是，我国通过建立医疗机构间的良性的竞争机制推动了医疗卫生体制改革，通过改革药晶生产流通坏节的市场运行机制来促进药品生产流通

4、体制的改革，并制定了日标，耍力争实现“用比较低廉的费用，覆盖较大范围人群，提供比较优质的医疗服务”。医疗保险基金被挪用、骗取、浪费、挤占甚至贪污等现象在全国各地不同程度地存在，尤其是医保基金被欺诈，对医疗保险基金的伤害是最大的，医疗保险欺诈如果不能得到冇效的遏制，不仅使医疗保险基金受到损失，而且还损害了医疗保险基金的使用效率和效果，严重挫伤参保人的信心，造成极其不良的社会影响。因此，如何加强防范医保基金支付风险、防范医保基金被欺诈、保障医保基金安全已成为我国现阶段有现实意义一且亟待解决的重大课题。(-)研究的现状1.国内研究现状我国理论界对医疗保险欺诈问题加

5、以重视，开始于20世纪90年代后期，李良军等人进行了有关医疗保险欺诈问题的探讨，他们对医疗行业道德损害进行了分析，并指出该损害是源于供方的“诱导需求”。吴丽波的研究指出保险机构与医疗机构之间的信息不对称是医疗保险机构进行风险管理的关键。汪德华认为公共医疗保险具备医疗服务购买方与提供方相互分离的天然特点，便于保险机构采用各种手段激励医疗服务机构冇效率地提供医疗服务。黄俊豪从实务如度研究欺诈防范认为，从医疗保险的实务角度对台湾的社会医疗保险的欺诈状况进行研究，提出规范医院病历内容、病历保存和病历管控等措施进行反欺诈。王锦锦的研究指出，不健全的医疗保险价格补偿机制

6、是发生道德风险的内因，使得医疗机构收入与医疗费用的高低成正相关关系，造成其冇诱导需求的能力。丁辉认为我国社会医疗保险地区之间缺乏衔接制度，参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院Z间缺乏统一的拚调监管和制约机制，导致异地就医中的欺诈行为严重。武力等认为反欺诈是一项系统工程，司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众各司其职，加快社会保险反欺诈立法，强化监管手段，建立监测预警分析和报告制度。吴传俭指出现行的医保基金管理方法落后，措施不健全，不能够及时常握影响基金安全的人为动态，也不能及时与医疗机构进行沟通，这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利。赵曼，吕国营

7、认为可以扩大拒保范围，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范I韦I之外，同时対那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。2.国外相关研究西方发达国家从19世纪末就建立了比较完善的医疗保险体系和严密的医疗保险基金的监管制度，在社会医疗保险欺诈方面的研究成果也I•分丰富。PaulyM.V进一步对医疗保险遭受道德风险的程度进行了分析，其建立一种由患者和国家共同付费的机制与保险免赔或保险起付标准相结合的机制才是医疗保险政策的最优状态。医疗保险需方道德风险一一过度需求这一问题的探讨，

8、有学者认为建立一种由患者和国家共同付费的机制与保险免