泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈研究

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1、学校代码：10385分类号：研究生学号：1300612077密级：泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈研究Anti-fraudResearchonQuanzhouUrbanBasicMedicalInsuranceFundExpenditure作者姓名：苏丹君指导教师：林怀艺教授实践导师：王宏娥专业学位类别/领域：公共管理硕士研究方向：公共部门资源管理研究所在学院：政治与公共管理学院论文提交日期：二〇一六年五月二十九日摘要一个国家或地区为解决民众的医疗费用问题，根据保险原则归集、分配和运用医

2、疗保险基金的制度，称之为医疗保险制度。它作为社会保险制度的重要组成部分，是民众医疗保障事业资金筹集的有效机制，也是国际上应用广泛的一种医疗费用的管理模式。近年来，各种医疗保险欺诈行为屡禁不止，且欺诈手段不断升级，出现了区域内外联合欺诈的现象，欺诈行为呈现团伙化、专业化趋势。这些医疗保险欺诈行为不仅造成了医疗保险基金的流失，损害了广大参保人员的利益，而且直接威胁到医疗保险基金的安全运营，甚至威胁到医疗保险制度乃至整个社会保险制度的健康持续发展。因此加大对医疗保险基金支出的反欺诈力度势在必行。而泉州

3、市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈起步较晚，存在问题较多。文章基于泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈的客观实际，依据社会保障理论、公共产品理论和成本与收益理论等理论，运用文献研究法、调查研究法和案例分析法等研究方法，通过对泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的欺诈与反欺诈的研究，系统分析泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈存在的问题及原因，从而提出提升泉州市城镇基本医疗保险基金支出中反欺诈水平的措施，即完善反欺诈制度建设、建立高素质的专业反欺诈队伍、提高反欺诈的技术、提高欺诈的违法成本、

4、强化反欺诈的激励机制，以期建立一个规范、合理、行之有效的反欺诈制度，为泉州市城镇基本医疗保险反欺诈实践提供理论支撑，进一步指导泉州市城镇基本医疗保险经办机构的实际工作，切实提升他们的反欺诈水平，减少医疗保险基金的流失，保障参保人员的合法权益，维护医疗保险制度的可持续发展。关键词：泉州市城镇基本医疗保险基金支出反欺诈IAbstractTosolvetheproblemofthepublic’scostofhealthcare,acountryorregiongathers,distributesa

5、ndutilizesmedicalinsurancefund,accordingtotheprinciplesofinsurance,whichiscalledmedicalinsurancesystem.Asanimportantpartofsocialinsurancesystem,itisaneffectivemechanismoffundraisedforthepublichealthcareaswellasamanagementmodeofmedicalexpensethatiswid

6、elyusedintheworld.Inrecentyears,sortsofmedicalinsurancefraudisdifficulttoprohibitandthefraudulentmeanskeepescalating,appearingatrendofco-fraudinandoutsideofthedistrict.Thefraudevenshowsatrendofgangandprofessionalcrime.Itnotonlycausesthelossofmedicali

7、nsurancefund,bringsseriousharmtotheinterestsoftheinsuredindividuals,butalsothreatsthesafeoperationofthemedicalinsurancesystemandeventhewholesocialinsurancesystem.Theconstructionofaneffectiveanti-fraudmechanismisnecessary.Theanti-fraudonQuanzhouUrbanB

8、asicMedicalInsuranceFundExpenditurestartedlate,therearemanyproblemsexist.Thearticleisbasedonanti-fraudonQuanzhouUrbanBasicMedicalInsuranceFundExpenditurewithobjectivereality.Onthebasisofsocialsecuritytheory,publicproductstheory,andcost-profittheory,t