社保基金反欺诈对策

《社保基金反欺诈对策》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、社保基金反欺诈对策近年来，社会保险基金欺诈冒领现象时有发生，手段多样，形式隐蔽，结合实际工作中，总结如下：常见的欺诈冒领手段（一）瞒报缴费基数。参保单位瞒报工资总额，提供不规范工资记录报表，剔除基本工资以外的其他收入，低报缴费基数。（二）基本养老保险1.死亡后隐瞒不报冒领养老金。就是离退休职工死亡后，不及时到社保经办机构报告，继续冒领养老金。这种情况一种是当事人家人隐瞒不报，冒领养老金；一种是当事人单位隐瞒不报，截留职工工资卡冒领养老金。2.多处重复申报冒领养老金。就是同一参保职工在多处社保经办机构申报，重复冒领养老金。3.非正常提前退休冒领养

2、老金。指没有达到退休年龄，提前办理退休手续冒领养老金的行为。一是非特殊工种人员通过特殊工种的认定提前退休。二是工伤退休不到级别的，通过工伤到级别的认定提前退休。三是因病退休不到级别的，通过病退到级别的认定提前退休。今年，我区通过开展指纹认证，清查出虚报冒领养老金30余人，追回基金1・9万元。审核退回不符合提前退休条件11人。（三）基本医疗保险金1.挂名取药。就是未参保人员冒用参保人员名义，持参保人员医保证件看病、住院，或者未参保人员以参保人员名义购药，享受参保人员医疗保险待遇，这是最常用的手段。2、医患合谋，套取基金。就是参保人员通过与个别不良

3、医务人员合谋伪造病历、诊疗记录、住院证明，虚开门诊、住院发票等医疗文书资料，虚构医疗事实，再持医疗资料骗取医保基金。主要是异地居住的参保人员的住院、用药等医疗资料相对易造假。3、个人账户资金违规挪用。有的是在医保定点药店违规配购超量药品，有的是店患配合，用医保个人账户资金购买保健品、美容护肤品、生活日常用品等。（四）失业保险金失业人员就业后冒领失业保险金。享受失业保险的人员是一个非常庞大、复杂的群体，有的存在双重劳动关系、异地就业、灵活就业等情况，跟踪管理与服务相当困难。一部分享受失业保险金的失业人员再就业后，不及时报告或未及时发现，仍然继续领

4、取失业保险金，我们社保经办机构无法掌控。（五）工伤保险金1、突发疾病超时死亡虚报工伤。按《工伤保险条例》规定，在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者48小时之内抢救无效死亡的视同工伤，有的参保人员，尤其是被派往参保地之外工作的参保人员，突发疾病超过48小时死亡的,用人单位隐瞒实情，甚至作虚假证明，申报视同工伤骗取工伤保险待遇。2.采取冒名顶替申报工伤。有的用人单位和相关人员,张冠李戴，将未参保人员冒名为参保人员以享受工伤保险待遇。3、发生交通事故谎报工伤。用人单位故意隐瞒实情，伪造有关证明、证据、材料等，将交通意外死亡申报上下班途中交通事故工亡认

5、定，以欺骗行为骗取工伤保险金。社保基金欺诈冒领的主要原因:1＞社保基金运行环节多，监管不到位。社保基金在人社部门、财政、税务、银行、邮政、医院、药店等单位之间运行，由于信息渠道不畅通，监控管理手段相对落后，制度不完善，客观上有机可乘；特别是我们社保经办机构与户籍、殡葬、邮政、银行、医院、药店等部门之间没有形成一种信息沟通、及时反馈的有效机制，存在管理漏洞，造成社保基金被冒领。2、审核程序难以执行到位。由于路途遥远，审核成本过高等原因，给审核带来很大难度，致使不能及时发现欺诈冒领行为，造成社保基金被冒领。3、部分参保单位和参保人员法制观念淡薄。社

6、会公德缺失，不讲诚信，想方设法钻政策空子，甚至串通伪造资料骗取社保基金，谋取单位或个人私利。4、网络建设不健全。目前我区养老保险实现了省级统筹，职工医保、工伤保险实现了市级统筹，居民医保、失业保险、生育保险正在运作推行市级统筹，统筹层次的局限客观上有机可乘。三、社保基金反欺诈冒领对策1、建立健全社保法律制度。这是解决社保基金被欺诈冒领问题的根本方法。制定和完善行政的、经济的、法律的制裁手段来防止社保基金欺诈冒领。例如对钻医保政策空子违规操作，甚至医患串通造假的医院（药店）暂停医保刷卡,取消定点资格，对参保单位造假责令限期整改，否则暂停办理该单位

7、社保手续。但是，目前针对个人冒领社保基金的行为，我们还需要进一步严格惩罚措施。例如针对死亡后隐瞒不报冒领养老金、多处重复申报冒领养老金、非正常提前退休冒领养老金、冒名看病、挂名取药、谎报工伤等个人行为,我们只能通过审核，阻止其欺诈冒领行为的继续，却没有一个很好的机制在源头上防止这种行为的发生。2、健全部门协同监管机制。从人社部门自身着手，加强基金监管力度，加强与财政、审计、监察、公安、民政、邮政、医院、社区等部门联系，努力做到信息互通、资源共享，协调联动，共同防范。3.强化社会保险稽核工作。加大对稽核人员的政治素质和业务素质的培训，造就一支过硬

8、的社会保险稽核队伍,另外,加大稽核工作的经费投入，以更好地提高稽核工作的质量和效率。4、进一步完善工作程序。不断加强社会保险经办机构自身建设，不断完善