国内外医疗保险欺诈研究现状分析

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1、国内外医疗保险欺诈研究现状分析林源(湖南大学金融与统计学院，湖南长沙410082)［摘要］医疗保险欺诈问题已引起各国政府的髙度重视，不少学者对此也进行了研究。本文就此对国内外医疗保险欺诈的研究现状进行分析，主要从医疗保险欺诈的相关概念、医疗保险欺诈风险分析、风险识别与度量及反欺诈等方面总结比较，在此基础上探讨目前研究中存在的不足及未来的研究趋势。［关键词］医疗保险;欺诈风险;识别;度量;反欺诈［中图分类号］F840.32［文献标识码］A［文章编号11004-3306(2010)12-0115-08一、引言美国司法部于2010年7月16日宣布破获美国历史上最大的联邦医疗保

2、险诈骗案，对94名嫌犯提出起诉，其中包括医生、护士、诊所业主和管理人员等,涉及金额高达2.51亿美元。这是美国医疗改革方案通过后联邦当局第一次彻查全国范围内的医疗欺诈行为。美国联邦政府多次表示,打击医疗保险诈骗案，是更疗保险改革议程的重要组成部分［1］。美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)估计每年欺诈造成的医疗费用损失至少3%或不少于600亿美元，而美国政府和其他执法机构估计该损失高达10%或1700亿美元(NH-CAA,2005)［2］。在我国，目前还没有完整的社会医疗保险欺诈统计数据，不过口城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度实施以來，诈骗医保基金的案件不断发

3、牛。据统计，天津市医保结算中心仅2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元,平均拒付率为4.01%,涉及欺诈金额共计211.79万元［3］。而新农合诈骗的现象更为严重，出现了一些非常重大的诈骗案件，如重庆秀山县一团伙一年半内欺诈450万元,陕西省洋县妇幼保健院通过资料造假骗取38万元，云南宣威市新农合管理办职工内外勾结骗取60余万元等。事实上，医疗保健欺诈和滥用在许多国家每年都有数亿计美元的损失((USGAO,1992)［4］;(M.Lasseyeta,11997)［5］),对医保基金安全构成了重大的威胁,妨碍了各国医疗保险政策的实施。因此，医疗保险欺

4、诈已经成为各国非常重视的社会问题，学者们也对医疗保险欺诈问题进行了深入研究。本文尝试对国内外医疗保险欺诈研究的现状进行分析,希望引起我国各界对医保欺诈问题研究的重视。二、国外医疗保险欺诈的研究现状社会心理学界在20世纪40、50年代开始关注欺诈问题。冃前，从社会心理学的角度研究欺诈的理论主要有人际间欺诈理论、欺诈识别理论、欺诈三角形理论、白领犯罪理论及欺诈防范理论等。这些理论都可以用来解释庚疗保险的欺诈问题。不过，针对庚疗保险欺诈问题的专门研究,主要集屮在欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度暈和反欺诈措施等方面，而重点在欺诈识别与反欺诈的研究方面。1.医疗保险欺诈的概

5、念及经济学分析关于医疗保险欺诈，美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致,或者未能满足卫生保健行业内公认的标准，因而产生了不必要的费用”[6]。欧洲医疗保健欺诈和腐败会议(2005)屮指出，医疗保险欺诈是使用或提供虚假的、不正确的或不完整的陈述或文件，或者隐瞒了法律规定必须披露的信息，以挪用或盗用他人的资金或财产，或指定用途以外的其他滥用的不法行为[7]。针对医疗保险欺诈,一些学者还从经济学的角度对其进行了分析研究，探讨其形

6、成的微观机制cArrow(1963)[8]指出：由于健康和疾病风险的不确定性以及高度专业化的医疗服务，导致消费者和医疗服务的提供者Z间信息的严重不对称。这种信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，产生了诱导性需求，使得医疗费用上涨的趋势必然得不到有效控制。MartinFeldstein(1970)[9]>EvansR.G(1974)[10]认为由于医疗服务供方(医院)具有信息优势，导致了供方道徳风险-诱导需求，此吋医院具有提供过量医疗服务的倾向，还会创造额外的需求(Fuchs,1978)[ll]o2.医疗保险欺诈风险分析医疗保险欺诈的表现形式主要

7、有:修改或伪造医疗账单或其他相关资料；过度的或不必要的治疗;为没有提供的医疗服务支付费用；伪造或夸大医疗事故等[12]。医疗保险的欺诈主体：医疗保险索赔过程中医疗服务提供商、投保人和保险人都可能涉及欺诈[13]。进一步研究(Pflaum&Rivers,1991[14];Healthcarefraud,2002[15])表明：医疗服务提供商的欺诈和滥用占据的比例更大。医疗保险欺诈的原因。导致保险欺诈迅速增长的原因有很多:道德观念的变化、贫困人口的增加、对中介人行为的限制(如医生)、保险人的态度等(Dionne,GibbensandSt-Mi