社会医疗保险欺诈问题的制度研究

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1、Studyonsystemof"llmedical’lsurance‘’audsocialmeinstiranceIraUADissertationSubmittedtoSoutheastUniversityFortheAcademicDegreeofMasterofPublicAdministrationSchoolofHumanitiesSoutheastUniversityDecember2011东⋯学位论⋯性声明㈣渊本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师培导下进行的研究二[作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中

2、特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写造的研究成果也不包含为获得东南大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同‘r作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。研究生签名日期2剑盈f胡东南大学学位论文使用授权声明东南大学、中国科学技术信息研究所、国家图二话馆有权保留本人所送交学位论文的复印什和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可以公布(包括以屯子信息形式刊

3、登)论文的全部内容或中、英文摘要等部分内容。论文的公布(包括以电子信息形式刊登)授权东南大学研究生院办理。迎!至!冲区业纶!琳摘要近年来，医疗费用支出的急剧上涨，高增长的医疗费用已成为各国政府一个越来越越沉重的经济负担。改革开放以来，我国卫生事业不断发展，医疗费用也不断增睦。医疗费用支出的增加导致了医疗保险需求的增加，医疗保险需求的增加导致了社会医疗保险基金支出的急剧上涨。社会保险基金问题是社会保险的核心问题。人口老龄化与老年慢性疾病、居民收入和消费档次的提升、疾病谱的变化、医学的科技进步以及经济增长、物价．L涨等因素

4、，均是导致医疗消费增长、促进医保基金支出迅速的正常因素。除此之外，在社会医疗保险制度改革的进程中，社会医疗保险欺诈是社会医疗保险基金支出居高不下的不合理、√．不正常的重要原因。由于医疗行业的高度专业性和医疗信息的高度不对称性，社会医疗保险欺诈行为具有相当的隐蔽性，因而法律约束常常不能发挥最优效果，导致欺诈、骗保行为的大量存在并已成为医保基金的一大威胁。我国的社会医疗保险体系正在逐步完善中，如果不能有效控制医保基金支出的迅速增加，将会阻碍社会医疗保险体系的正：常运行和健康发展，甚至会危及社会医疗保险体系的安全。本文正文共

5、分四部分：第一部分，提出公共产品理论和信息理论是研究医疗保障制度相关问题的理论基础，并就相关理论如何指导研究欺诈行为进行初步分析。第二部分，以社会医疗保险系统构成为基础，分析社会医疗保险基金支付的特点，认为社会医疗保险基金支付即“第三方付费”的支付方式是社会医疗保险欺诈产生的内在动因，并根据不同的支付类型，分析基金支付方式对欺诈行为的影响。第三部分，指出由于医疗服务领域的信息不对称、供方诱导需求、医疗过失成本等原因而产生的社会医疗保险“道德风险”，是社会医疗保险欺诈产生的外在动因。认为道德风险主要有医生的道德风险和患者

6、的道德风险，并分析了道德风险对医生、患者欺诈行为的影响。第四部分，理清思路，在正确界定社会医疗保险领域参与各方的责权利关系、明确将医疗保险费用问题转换为医疗费用问题和遏制医生道德风险是控制欺诈行为的关键的基础上，提出寻求可控的社会医疗保险基金支付模式、签订不完全保险合同、强化对医疗服务提供方的制约和调控、强化社会保障的激励机制和约荥机制和强化内k在约束机制是建立社会保险医疗费用约束机制苛选择的路径。要提出社会医疗保险反欺诈的对策，必须要先深入探究欺诈现象产生的原因。从目前的文献来看，研究者们大多以商业保险欺诈理论中的信

7、息不对称理论，以及以此为基础而提出的“道德风险，，理论为依据。但是，社会医疗保险和商业医疗保险从筹资模式、赔付方式、管理模式等方面都有着很大的区别，仅仅依据商业保险的相关理论无法全面、深入的分析社会医疗保险欺诈产生的原因。因此，本篇论文将萤点从医疗卫生体制、社会送疗保险支付模式等方面对此一探究竟。关键词：社会医疗保险基金支付道德风险欺诈AbstractInrecentyears．medicalexpensewithahighgrowchisbecomingmoreandmoreheavyfinancialburdent

8、ogovernments．Sincethebeginningofreformandopeningpolicy，healthprotectiondevelopsrapidlyinourcountry，andthemedicalexpenseincreases$0011．Thegrowthofmedicalexpensepayoutr