社会医疗保险欺诈行为的影响因素分析

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1、社会医疗保险欺诈行为的影响因素分析-1-社会医疗保险欺诈行为的影响因素分析#沈建美1，李连友1,2，薛珂1**（1.湖南大学金融与统计学院，长沙410079；2.湖南大学法学院，长沙410082）5摘要：本文引入欺诈三角理论对社会医疗保险欺诈行为进行研究，从机会、动机、合理化借口三个维度探讨影响欺诈行为的因素，并通过调研社会医疗保险欺诈情况所得到的数据进行实证研究，即建立线性回归模型对影响因素进行定量分析，结果发现：补偿报复心理、医院吸引患者的心理以及社保机构监管和审查力度对社会医疗保险欺诈行为的影响比较显著。关键词：社会医疗保险；保险欺诈；欺诈三角理论；线性回归模

2、型10中图分类号：C91TheInfluencingFactorsAnalysisofMedicalInsuranceFraudSHENJianmei1,LILianyou1,2,XUEKe1(1.CollegeofFinance&Statistics，HunanUniversity，Changsha410079;152.LawSchool,HunanUniversity,Changsha410082)Abstract:InthispaperweusedtheFraudTriangletostudysocialmedicalinsurancefraud,an

3、dwediscussthefactorsinfluencethebehavioroffraudthroughthreedimensionswhichareopportunity,motivationandrationalization.Weconductedempiricalresearchbythedataobtainedintheinvestigationofmedicalinsurancefraud.Bylinearregressionmodelquantitativefactors20influencinganalysis,wecanidentifythem

4、ainfactorsofsocialinsurancefraud.Theresultsshowedthatcompensationforrevenge,hospitalattractpatientsandsocialsecurityinstitutionssupervisionandcensorshipissignificantfortheinfluenceofthesocialmedicalinsurancefraud.Keywords:SocialMedicalInsurance;InsuranceFraud;FraudTriangle;LinearRegres

5、sionModel250引言-2-社会医疗保险欺诈的存在不仅不利于医疗保障机制发挥其应有作用，而且不利于医疗保险相关机构与参保方维系彼此之间相互信任关系，甚至引发信任危机，威胁社会和谐。社会医疗保险主导型医保模式是目前世界上三大医疗保障模式1之一。社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性以及医疗行业具有极强的专业性，社会医疗保险欺诈案件时有发生，有的甚至30非常猖獗。据第一财经日报报道，其报记者在2015年9月湛江调查时发现，一家小型医院住院病人有几十个，但90%都不在床位上；一个孩子被烫伤，医院开了上万元的中药，其中仅三七粉就开了一公斤，可是根据记者了解到药典上规定三七

6、粉每天最多用量20到30克；一位病人住了5天院被检查了5次B超。对于医疗保险欺诈成因的探究，学术界通常从经济学、管理学、法学等研究方向展开，35主要有：基于信息不对称理论的分析、基于博弈论的分析和基于社会医疗保险制度的分析。Arrow（1963）[1]、MartinS.Feldstein（1970）[2]、Williamson（1985）[3]、Dionne（2000）[4]等从信息不对称角度研究医疗欺诈的成因等问题。边文霞（2005）[5]、张翼飞（2009）[6]等运用博弈论对医疗保险相关主体的欺诈行为进行分析。李连友、李亮（2010）从成本—收益的视角[7]、

7、夏雄兵（2011）从效用视角[8]对社会医疗保险欺诈行为进行研究。张新民（2014）40对社会医疗保险欺诈法律责任制度进行了研究[9]。许盈盈（2013）以北京地区的医保欺诈现象与欺诈防治机制为例，基于“舞弊理论”分析医疗保险欺诈行为的动因[10]。众前人从多方向研究了医保欺诈行为，为本文的开展提供了必不可少的基础。本文借鉴财务欺诈理论研究中经典的欺诈三角理论对社会医疗保险欺诈行为的影响因素进行分析，在此基础上设计调查问卷，对调查社会医疗保险欺诈情况所得数据进行实证研究，即利用线性45回归模型并借助EVIEWS7.0软件对影响因素定量分析，找出影响社会医疗保险欺