分子分型在乳腺癌辅助治疗阶段的应用

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1、分子分型治疗在乳腺癌辅助治疗中的应用二十世纪70年代，乳腺癌术后辅助治疗的开始应用，随着药物发展和新的治疗理念不断引入，乳腺癌患者术后复发率明显下降，总生存期也明显延长，很多患者得到了治愈。30年來数百项随机对照的辅助治疗临床研究，及由此汇总进行的Meta分析明确了乳腺癌辅助化疗、辅助内分泌治疗和分子靶向药物的作用，它们的合理应用使乳腺癌的复发和死亡危险度下降超过50%。2007年St.Gallen共识关于乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提岀首先要考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性，分为内分泌治疗冇反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定。根据影

2、响复发转移的危险预后因素又将患者分为低度危险（①腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pTW2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2阴性、年龄$35岁）、中度危险（①腋淋巴结阴性,并至少具备以下特征中的一项：pT>2cm、病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄V35岁。②LNM1-3和HER-2阴性）和高度危险（①腋LNM1-3和IIER-2（+）；②腋LNM〉3）。另有研究者认为根据基因表达谱可将乳腺癌分为激索受体阳性，三阴（激索受体阴性，Her-2阴性），以及Her-2阳性的患者，各亚型预后和

3、治疗反应均有差别，木文总结了基因分型思路在乳腺癌辅助治疗阶段的应用。1）激素受体反应型（HR阳性）患者的辅助治疗激素受体反应型的低危患者，辅助治疗可选择合适的内分泌治疗。对丁•激素受体反应型的中高危患者，应遵循NCCN指南推荐中危患者口J选择CAF,AC-T（多西紫杉醇），TC,高危患者可选择TAC,AC-P1（周疗紫杉醇）/T3（3周疗多西紫杉醇），FEC-T,剂量密集化疗等。NSABPB・14和B・20研究己经证实，淋巴结阴性、雌激素受体（ER）阳性乳腺癌患者能从内分泌治疗和化疗中获益，但是，由于单用他莫昔芬治疗后的10年复发风险仅约15

4、%,若对所有患者行辅助化疗，则至少冇85%的患者是被过度治疗的。21基因检测结果回答了化疗对哪些激素依赖性患者（包括淋巴结阳性和阴性）有益，但这仅是初步的结果，其准确性还需进一步的临床研究加以证实。TAM辅助治疗5年仍然是内分泌治疗反应性乳癌患者术后辅助治疗的标准药物。1998年Lancet的一篇荟粹分析了包括有37000例患者的55个临床试验结果，得出的明确结论是：内分泌治疗反应性乳癌，术后5年TAM治疗可以减少47%的复发率和26%的死亡率，11疗效不依赖于年龄、月经状态、淋巴结是否有转移及既往是否曾接受化疗，再延长TAM治疗时间不能提高

5、疗效。二十世纪90年代上市的第三代芳香化酶抑制剂(AI),如来曲醴、阿那曲啤、依四美坦，具冇选择性更高、作用更强、不良反应轻等优点，芳香化酶抑制剂在绝经后乳腺癌患者术后辅助治疗领域取得显著成效。AI辅助治疗策略包括初始全程方案、中途换药方案和后期扩增方案3种。ATAC和BIG1-98为初始全程方案的临床研究，结果显示阿那曲哇和来曲哇作为初始辅助治疗，有效性(DFS)优于TAMo而正在进行的TEAM研究,目前设计方案为依四美坦5年初始全程治疗与TAM治疗2〜3年后，屮途换用依西美坦3〜2年方案进行比较。后期扩增方案NSABPB-33研究，中位随

6、访30个月的结杲表明,TAM治疗5年,后期再换用依西美坦的患者无复发生存期(RFS)显著延长(P=0.004)oMA-17临床试验结果证明术后辅助5年TAM治疗后加用来曲醴5年的疗效明显优于TAM5年。中途换药方案IES-031研究显示TAM治疗2-3年换用依西美坦可延长患者OS和DFS,在不同的患者亚组屮，依四美坦均具冇总生存优势。ITA、ARNO试验结杲也显示TAM服用2・3年后，再序贯使用阿那曲^2-3年，疗效明显优于服用TAM5年⑴迁2007年StGallen共识屮，对于芳香化嗨抑制剂(AI)的应用策略,委员会明确倾向于TAM治疗2〜

7、3年后换用AI,少数人同时支持起始就使用AI,儿乎没有人倾向于TAM治疗5年后换用AI的策略。但是对于已经完成5年TAM治疗的患者,大部分委员支持淋巴结阳性的患者再用一段时间AL对于高危患者或HER2阳性的患者，更多委员接受起始使用AI的策略。因此对于低危或屮危的激索受体阳性早期乳腺癌患者屮途换药方案可能是更好的选择，但是对复发风险是高危或中危的患者，还需采用初始全程治疗，尽量降低术后早期复发高峰。结合我国乳腺癌绝经前患者较多的特点，卵巢功能抑制(OFS)治疗绝经前晚期乳腺癌有一定的成功经验心)。卵巢功能抑制可以采用卵巢切除术、放射去势术和药

8、物性卵巢功能抑制等方式。以诺雷德(Zoladex)为代表的药物性卵巢功能抑制，克服了手术和放疗去势的缺点，并口卵巢功能抑制是可逆的，更能为年轻患者所接受。药物性卵巢