低位直肠癌前切除器械吻合术34例临床分析

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1、低位直肠癌前切除器械吻合术34例临床分析尹玉岭(河南省封丘县中医院普外科河南封丘453300)【摘要】目的探讨低位直肠癌前切术中采用器械吻合的适应证及术后效果。方法对2006年10月至2012年10月木院实施低位直肠癌前切除并器械吻合术的34例病人进行分析。结果34例顺利完成手术，发生术后吻合口痿2例，吻合口不同程度狭窄7例。术后每日排便次数住院期间平均4.3次，2个月后平均2.5次,3个月后趋于正常。局部复发率为11.8%(4/34),5年存活率为67.6%(23/34)。结论低位直肠癌前切除器械吻合术可以保存肛门括约肌

2、的功能，是腹膜反折及以下直肠癌的最佳术式选择。【关键词】低位肓肠癌前切除术器械吻合【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)28-0188-02低位青肠癌是指肿瘤下缘距肛缘7cm以下或位于直肠下1/3段的盲肠癌,是我国直肠肿瘤性疾病中最常见的一种，约占直肠癌的70%o我院2006年10月至2012年10月在实施低位直肠癌前切除中成功利用器械吻合34例。报告如下。1资料和方法1.1—般资料34例患者中男18例，女16例。平均年龄52.6岁。中闭合器+吻合器吻合30例，凯途+吻合器吻

3、合4例。Dukes分期，A期14例，B期13例，C期7例。病理类型，高分化腺癌7例，中分化腺癌21例，低分化腺癌5例，粘液腺癌1例。病人出院后进行定期复查和随访。1.2手术要点全麻下取下腹正中切口，由耻骨联合向上绕脐再延长4-5cmo在肠系膜下动脉的根部切断结扎肠系膜下动、静脉，并牵起其远侧断端于腹主动脉前神经丛与肠系膜下血管之间的间隙内向下游离乙状结肠达舐岬下。距肿瘤上缘15-20cm切断乙状结肠及其相应的系膜。按全育肠系膜切除(TEM)原则充分游离直肠至肿瘤下缘5cm以上。于肿瘤下缘2cm或以上处安放闭合器，并在切除标

4、本后取出闭合器，然后由肛门内插入吻合器，旋转操作杆在确实达到刻度要求后击打吻合，检查切下组织是否完整。如肿瘤位置距肛缘距离低于4cm者，应分离直肠裂孔周围的内外括约肌至齿状线，并由助手在坐骨节之间向盆腔内推送肛门，使之向盆腔移位3-4cm,术者于盆腔内看清直肠裂孔后，于肛提肌上缘安放闭合器，即可完成对直肠的闭合切除。1.3随访和统计方法病人出院吋做好记录,3年内每3个月来院复查1次；3年后每6个月来院复查1次，并将复查的资料存入档案卡中。完成器械吻合的34例患者中，随访最短6个月，最长5年2个月。无失访病例，无手术死亡病例

5、。计数资料用X2检验，累及存活率用寿命表法计算。2结果在顺利完成器械吻合的34例低位直肠癌患者中，均距肿瘤下缘2cm或以上切除肿瘤。术后初次排便多在5・8天内。住院期间排便次数平均4.3次；2个月内平均2.5次；3个月后趋于正常，无内裤污染及排便不尽现象。2例(5.8%)发生吻合口痿，7例(20.6%)有不同程度的吻合口狱窄，均经对症处置后治愈或缓解。局部复发率为11.8%(4/34),5年存活率为67.6%(23/34)。3讨论保存肛门括约肌功能的手术，最低限度要保留完整的内外括约肌、肛提肌、肛管及其支配神经；保留肛提肌

6、部分的直肠和肛管的移行上皮及齿线［1］。在直肠癌的根治性手术中，唯有前切除术最能满足上述条件。随着对直肠癌转移规律的认识和吻合技术、吻合机械的发展，保留肛门括约肌的根治术(保肛根治术)，在低位直肠癌的手术中所占的比例高达80%,已成为主流术式［2］。但对低位直肠癌来说，瘤肿远侧肠管切除的安全距离是能否保肛的主要因素。近年来的研究表明，直肠癌通过直接浸润、淋巴管癌栓、小静脉癌栓等途径向远侧肠壁内浸润的发生率为8-24%o浸润范围绝人多数在lcm内，l-2cm者仅2.7%・5%,超过2cm者0・2.5%。临床资料显示，切除直肠

7、癌远侧肠管2cm与切除5cm者的术后复发率、生存率等差异均无显者意义［3-4］o这说明直肠癌远侧肠管切除的安全距离是2cm,而非传统概念的5cm,现在已成广泛共识。本组34例患者，远侧肠管的切除距离均在2cm及以上。切除标本术后病检，也未发现癌细胞浸润。作者认为，对DukesA期或B期的患者，于肿瘤下缘2cm距离切除，对DukesC期的患者则应于肿下缘3-4cm距离切除，包括低分化腺癌、黏液腺癌等分化程度较差的癌在内是安全的。器械成功吻合的34例(包括凯途+吻合器吻合的4例)患者中，吻合口痿2例；吻合口狭窄7例。通常认为吻

8、合口越接近肛门，吻合越困难以及血运越差，越易发生吻合口痿。国内研究资料报告，传统前切除术术后痿的发生率，吻合口在腹膜反折以上者<5%；吻合口在腹膜反折以下者为8%・10%［3］。本组吻合口痿2例(5.8%),低于传统低位前切除术病例。不过，器械吻合后的吻合钉不易脱落，半年甚至2年后常致大便带血，还