直肠癌低位前切除

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1、大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材张策，李国新zhangcett@yahoo.com.cn南方医科大学南方医院直肠癌低位前切除大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材肿瘤下缘位置距肛门≤10cm低位直肠癌大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材直肠和部分乙状结肠近侧：距肿瘤上缘≥15cm远侧：距肿瘤下缘≥2cm直肠系膜近侧：距肿瘤上缘≥15cm远端：距肿瘤下缘≥5cm肠系膜下血管及其分支肠系膜下血管根部淋巴结切除范围大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材高中分化腺癌，未浸透深肌层，环周度≤1/2周，无肠旁淋巴结大

2、，隆起BorrmannⅠ，Ⅱ型，距齿状线≥1cm高中分化腺癌，BorrmannⅢ，Ⅳ型，环周度≥1/2周，浸透深肌层，距齿状线≥3cm，无盆腔淋巴结肿大低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌层，环周度≥1/2周，无肠旁淋巴结大，距齿线≥4～5cm手术适应证大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材绝对禁忌证全身情况不良，术前治疗不能纠正或改善严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术相对禁忌证肿瘤与周围组织广泛浸润急症手术（如急性梗阻、穿孔等）腹部严重粘连重度肥胖心肺功能不良手术禁忌证大中华区结直肠腔镜外科学院系列教

3、材胃肠术前一般检查针对性检查肿瘤标志物腹盆腔MRI或增强CT直肠腔内超声（可行时）肠镜和活检病理肠道准备和阴道准备（必要时）改善全身情况（纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡）控制合并症（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病）术前准备大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材影像系统腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器冷光源录像和图像储存设备气腹系统气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳腹腔镜器械气腹针、5～12mm穿刺套管（Trocar），冲洗吸引装置分离钳、肠管抓钳、剪刀、持针器、血

4、管夹和施夹器、标本袋特殊设备超声刀、Ligasure、电凝器、肠管切割闭合器和圆形吻合器设备和器械的准备大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材气管内插管全身麻醉血流动力学心输出量↓，动脉压↑，体（肺）循环血管阻力↑通气、呼吸系统通气改变：顺应性↓PaCO2↑(监测&过度通气）气胸、气肿、气栓消化系统：胃液返流麻醉大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材患者体位：低截石位（右下肢低）术者站位术者：患者右侧助手：患者左侧或两腿之间镜手：患者右肩部右侧器械护士：患者右下肢右侧仪器位置影像、气腹系统：左下肢左侧超声

5、刀：患者右侧位置摆放术者护士镜手助手病人大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材穿刺孔位置镜手观察孔（12mm）：脐下or耻骨上术者主操作孔（12cm）：麦氏点副操作孔（5cm）：脐水平右侧腹直肌外缘助手操作孔1（5cm）：麦氏点的左侧对称点/耻骨联合中点上方5cm操作孔2（5cm）：脐水平左侧腹直肌外缘ACBDE大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤1：搭建平台腹壁戳孔观察孔：脐下置12mmTrocar，建气腹（13-15cmH2O）操作孔：腹壁置5-12mmTrocar改变体位头低足高30°右倾

6、20°大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤2：探查腹盆腔肝脏结肠直肠肿瘤肠系膜下动脉根部肠系膜下静脉根部大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离降乙结肠中线侧游离张紧乙状结肠系膜于骶岬水平切开乙状结肠系膜根部腹膜返折并延伸，头侧至肠系膜下动脉根部，尾侧越过骶岬入盆进入新月形间隙并向左扩展，保护肾前筋膜和左输尿管和性腺血管大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离离断肠系膜下动脉并清扫淋巴结定位肠系膜下动脉根部向头侧扩展Toldt's间隙至肠系膜下动脉根部于根部离断肠系膜下动

7、脉继续向左侧扩展Toldt's融合筋膜间隙大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离离断肠系膜下静脉并清扫淋巴结继续向头侧切开主动脉前方腹膜至胰尾下缘以十二指肠空肠襞定位肠系膜下静脉根部于根部离断肠系膜下静脉清扫淋巴结（向尾侧游离血管蒂）继续向左扩展Toldt's间隙大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离降乙结肠外侧游离向中线侧张紧降乙结肠切断乙状结肠第一曲外侧粘连带继续向头侧沿“黄白交界线”切开降乙结肠外侧腹膜返折，直至结肠左曲下缘自外侧进入Toldt's融合筋膜间隙并与中线

8、侧贯通，向头侧到达结肠左曲下缘大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离直肠侧面游离延长乙状结肠两侧腹膜返折切口直至直肠膀胱/子宫陷凹腹膜返折紧贴直肠系膜于侧面游离于S3水平切断直肠侧韧带，向尾侧游离，使侧面的间隙与直肠后间隙贯通两侧交替进行大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材手术步骤3：游离直肠后游离向尾侧扩展Toldt‘s间隙，越过骶岬入盆，至直肠后间隙，并使直肠后间隙与两侧腹膜切口贯通保护骶前筋膜和自主神经S4水平切开骶骨直肠筋膜，向尾侧进入骶前间隙大中华区结直肠腔镜外