低位直肠癌低位前切除一层吻合术45例分析.doc

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1、低位直肠癌低位前切除一层吻合术45例分析　国人直肠癌好发于腹膜反折平面以下(约占70%)，属低位直肠癌。近年来，临床病理研究证实切除癌肿远端2cm的肠管和远端4～5cm的系膜即已能达到根治要求，因此对低位前直肠癌采用双吻合器根治性保肛、直肠低位前切除和直肠全系膜切除已成为发展趋势，但对无条件使用双吻合器、采用低位前切除后手法一层吻合术仍存有疑虑。本院1998至2005年间作低位前切除手法一层吻合术治疗低位直肠癌45例，均获成功。报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资科　　本组45例，其中男31

2、例，女14例，年龄42～72岁(中位年龄62岁)。Duke’s分期：A期18例，B期15例，C1期12例。病理分类：高分化腺癌20例，中分化腺癌23例，印戒细胞癌2例。肿瘤下缘距肛缘7～9cm；肿瘤直径占直肠周径1/2以下18例，1/2以上27例。　　1.2手术方法　　开腹后先清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，并在根部离断血管，直视下在骶前间隙锐性分离直肠后壁(保持盆筋膜脏层完整无损，下端需游离至尾骨尖下缘)，前壁男性分离至前列腺尖部，女性分离至阴道上1/3处，用电刀切断直肠侧韧带，距肿瘤远端4～5c

3、m处横断直肠系膜，并向上游离直肠肌鞘1～2cm，在肿瘤下极2cm处夹闭肠管，经肛门用碘伏液冲洗远端直肠，在距肿瘤下极约3cm处横断直肠，残端直肠敞开。肿瘤切除后，游离降结肠(必要时游离脾曲)，以避免吻合口张力。再将会阴向上顶起，以利于直肠残端暴露，将乙状结肠与直肠残端行端端吻合术，然后间断内翻单层，缝合后壁，再距切缘约0.7cm处进针，作前壁Gambee’s一层缝合。腹腔引流管放置在新建盆底侧方，肛门放置开有侧孔的普通橡皮引流管排气引流。　　2　结果本组无手术死亡病例。术后并发吻合口瘘1例(经腹

4、腔引流后愈合)，结肠脾曲穿孔1例(术中分离时浆肌层破损未及时发现，术后形成穿孔，后经手术修补横结肠造口后痊愈)。术后获随访38例，随访时间3个月～5年。局部复发1例，吻合口炎8例。38例术后3个月内排便次数3～7次／d，对成形粪便的控制力较好，对稀便的控制力稍差，无大便完全失禁者；6个月后排便次数明显减少，2～3次/d，控便能力较好，可控制稀便。吻合口炎8例，表现为便中带血，其中1例一年后仍有便血，肠镜检查示吻合口后壁线结残留、局部充血，取出线结后症状消失。3　　3讨论　　低位直肠癌手术一直采用

5、Mile’s这一经典术式，近十年来为了追求生活质量，己从单一追求“癌肿切除，挽救生命”的目标转变为“根除癌肿，改善生活”的双重标准，这就要求选用的术式必须一要控便功能健全，二要能尽量降低局部复发率和提高5年生存率。直肠癌根治保肛术式较多，如Bacon(含改良Bacon)、Parks、Dixon等，其中Dixon的术后控便功能最佳，因为Dixon术不损伤肛提肌、肛管、内外括约肌及齿线上2～3cm直肠，即保留了完整的排便反射区和控便功能区，但传统的观念认为该术式仅适用于肿瘤距肛缘12cm以上者，对8

6、～12cm的肿瘤一般选用改良Bacon术式。近年来，病理研究发现，直肠癌淋巴结转移主要向上，腹膜反折以下另有向侧方转移的途径，只有向上途径阻塞时才有可能向下转移，且一般也不超过2cm，因此肿瘤远端3cm切缘已足够［１］。1982年HeaId首次提出TME术式，其研究发现直肠系膜的残留癌巢是局部复发的主要因素［２］，采用了TME术式局部复发率明显降低，仅3.95％，明显低于传统手术组的9．09％，5年生存率(78.58±3.28)％，明显高于传统手术组的(67.86±3.02)%［３］。TME已成

7、为当今直肠癌根治的标准术式。双吻合器的应用，得以保肛手术成功，但由于双吻合器价格昂贵，目前尚难普遍应用。本科对部分病例采用低位前切除一层吻合方法，效果也较理想，其理论依据：直肠在骶凹上,经游离后可向上延伸3～5cm，同时，向上顶起会阴部，远端直肠可向上抬高2～3cm，手法吻合并不困难［3］。对于吻合口瘘的预防，TME术后吻合口瘘发生率9.5％～18%，明显高于传统术式的5%～10%，这可能与直肠残端的滋养血管破坏、血供较差有关［4］。作者采用直肠系膜切除较肠管多1～2cm，并将吻合口偏内翻，可有

8、效预防吻合口瘘，也不增加局部复发率。另有作者认为，术后采用肛门放置排气管利于排除肠内容物，减少吻合口上方的压力，对减少吻合口瘘也有一定的作用。此外，作者认为还须注意以下几点：(1)术前充分做好肠道准备，尽量保持肠道空虚清洁；(2)为了保证吻合口无张力，必须充分游离降结肠，甚至脾曲；(3)腹腔引流管应放置在新建的盆底侧方，而不应在骶前，以便吻合口后壁与骶前组织的较早粘连。通过本组45例的实践，作者认为，低位前切除手法吻合术，只要有一定的缝合技术，是安全可行的；但最好选择体形合适的病例，对肥胖、肿瘤