髋臼骨折的手术并发缺血性坏死治疗

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1、競臼骨折的手术并发缺血性坏死治疗作者：王江华于雄武孙宏斌【摘要】近年来随着交通发展，骯臼骨折的发病率逐年增加，而且多为高能量损伤所致，移位大、复位困难、治疗难度较大，常发生一些手术并发症。缺血性坏死(AvascularNecrosis,AVN)既可以发生在股骨头，也可以发生在恢臼和犍骨。【关键词】競臼骨折缺血性坏死治疗(一)股骨头缺血性坏死1.流行病学股骨头脱位时，早期复位是否会减少其坏死率还存在争议，但股骨头的早期复位肯定没有坏处。与暴力越强塌陷率越高的事实相符，即年轻人的股骨头塌陷率比老年人为高。股骨头缺血性坏死的进程一旦启动，即使在以后

2、的3〜6月内不负重，亦难以遏制股骨头血供不良倾向的发展。在术前和术后作持续骨牵引，以减少关节腔内压力，可降低其发生率。2•临床表现(1)症状股骨头缺血坏死的主要症状为髓部疼痛，开始常为隐袭性钝痛，常位于腹股沟区并可向下放射至大腿、臀部、膝部，有的出现腰背痛，约1/3患者疼痛发作为间断性，突然剧痛，又突然消失，有时可急性发作。大多数患者疼痛比X线片表现异常早出现2〜6个月，但X线片变化早于疼痛的发作也并非少见。良好的摄片技术包括断层X线照相，有助于早期诊断。此病的早期关节功能仍能保持正常的活动范围，但最终活动范围减少，关节呈全面的破坏改变。股骨

3、头缺血坏死的早期影像学表现为X线片上股骨头密度降低，或CT片上股骨头密度减低，或MRI显示股骨头负重区T1W低信号，T2W信号增强，核素扫描表现为核浓集。（2）诊断早期诊断该病可为防止坏死股骨头塌陷提供机会。除详细地采集病史和完整的体格检查外，还需摄双下肢内旋位骨盆平片和两骯关节侧位片，如髓能屈曲90°且能外展，可在蛙式位摄侧位片。通过正侧位X线片,足以对Marcus法第二至第五期的病变做出准确诊断。Ficat法0〜1期的股骨头缺血性坏死患者，其临床特征为腹股沟突发疼痛（约占患者的50%）,疼痛可为进行性并放射到股部，晚间痛甚，是典型的缺血痛

4、。这期患者觥关节运动常受限，可为所有方向受限或一个方向受限，尤其是在内旋或外展时。此时X线片常阴性或仅显示骨小梁，清晰度稍降低，骨小梁界限不清或模糊，与对侧和比可有轻度斑块状骨质疏松。对疑为第一期的病例或X线片见到微小密度变化或囊性改变吋，髓芯活检术可提供诊断信息。股骨头活检并加股骨头组织培养能提供生存力证据。当X线片符合第二期病变或X线片上发现股骨头微小变化而疑有骨坏死时，需再作MRI或CT检查。MRI或CT检查常能发现常规X线平片不能发现的股骨头关节面骨折或微小塌陷的早期征象，尽管骨坏死确诊标志是骨和骨髓组织学坏死证据，但MRT可提供充分

5、的诊断信息而无需借助活检。其他诊断方法i般依赖于循环测试，如骨同位素（32p或51Cr）扫描、气体张力电测定、四环素荧光标记、放射性同位素廓清率和沉积试验、热稀释试验、动脉造影、自体放射显影照相等。最新的MRI还可测定骨循环功能。3•治疗(1)非手术治疗股骨头缺血性坏死的非手术治疗以使受累髓关节不负重为基础。一般认为，绝人多数病例一旦发病，将不可逆转地在3~5年内进展为股骨头塌陷。然而，确有少量病例经非手术治疗而成功地防止了股骨头部分塌陷。非手术治疗包括休息，避免负重，甚至行患肢牵引制动3〜6个月。应用扩微血管药物如阿托品、东莫宕碱、654-

6、2.海特琴、长春胺、甲基磺酸酚妥拉明等。止痛药物可服用布洛芬、呵噪拉斯、奈普生等。中药也有一定疗效，可以改善微循坏，主要有复方丹参液、通脉灵、蒲黄、红花、赤芍、复方三七冠心片、鸡血藤、苏术、益母草等。高压氧疗法可改善症状，有的在X线片上也有改善，但只适用于缺血综合征的可逆期，如已进展到不可逆坏死期,则效果不显著。(2)手术治疗股骨头坏死的手术治疗方法，主要根据病理分期(按Ficat法)进彳亍选择。第一期：由于症状轻微其至没有症状而很难诊断。为了防止股骨头部分塌陷应作治疗。首选方法是髓芯减压术或楔形切开术。但须注意，如果在大转子下皮质钻洞，可产

7、生转子下应力集中，有导致转子下骨折的危险。用环锯或大直径钻头，或可减少这一危险的发生。第二期：常规X线正侧位片可以做出诊断，必要吋可作MRI或CT检查。仍可选择髓芯减压术，但失败率增高。其他可选择的手术有：血管束骨内移植术、截骨术［包括内翻模状截骨术（Pauwels法），内翻后倾截骨术（Merle-D‘Aubigne斜面截骨术）；经转子前旋转截骨术（sugioka法）］、肌蒂骨瓣移植术或带血管骼骨或腓骨移植术。骨坏死区如超过关节面1/2,防止塌陷的截骨术可能失败。第三期：虽然关节面是完整的，但已发生软骨下塌陷，除截骨术外，可选择的手术是全骯关

8、节成形术、关节表面成形术、同种软骨和骨移植重建关节面或刮除术加自体骨移植、胎儿软骨移植等。同种骨移植重建关节面和刮除术加自体骨移植和胎儿软骨及骨移植是适用于本期的新