医院医保费用门诊拒付问题探析

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1、医院医保费用门诊拒付问题探析［摘要］目的探讨医院医保费用门诊拒付情况，为有效降低医保拒付提供解决方法。方法分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果我院13个月医保门诊拒付金额110176.31元，拒付3072例，其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成，加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论医保拒付的原因是多方面的，医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系，更好发挥监管、服务作用。［关键词］医保费用；门诊拒付［中图分类号］R197.3［文献标识码］C［文章编号］1673-7210

2、(2012)10(b)-0158-03为了加强医疗保险费用管理，提高审核质量，北京市医保中心对各种违反医保、卫生、物价等规定的情况进行拒付。目前医保拒付已成为医保定点医院的普遍问题［1］,是困扰医院和医务人员的难题。现就我院医保费用门诊拒付情况进行调查、分析原因，并监测整改后效果。1医保门诊拒付情况我院2011年3月〜2012年4月门诊共发生医保拒付3072笔，拒付金额达110176.31元，涉及门诊27个科室。1.1医保门诊拒付原因医保门诊拒付原因包括：①违反医保规定，超医保药品目录限制，单次开药超量，累计开药超量，

3、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；②违反医政、药监规定，不合理用药，不合理使用材料、检查、治疗；③违反物价规定，高收费，加收费有误，分解收费，申报项目与实际应用项目不符，申报数量有误；④个人原因。从我院近期13个月门诊拒付调查发现拒付金额中92.87%是医生违反医保规定被拒付，其中累计开药超量拒付最多，达到1752例，拒付金额高达40778.05元，其次超医保药品目录限制621例,拒付金额31962.65元，单次开药超量372例，拒付金额达23543.55元，超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗246例

4、，拒付金额5724.05元。见表1。1.2医保门诊拒付科室分布医保门诊拒付涉及门诊27科室，拒付金额排名前五名依次为心血管内科、妇产科、简易门诊、内分泌科及普外科。1.3医保门诊拒付构成分布医保门诊拒付3072例中97.53%是医生违反医保、医政、药监规定，1.95%（60例）是我院信息部门上传时间错误导致拒付，9例是医保中心拒付失误，7例是参保人员个人原因。见表3。1.4医保拒付动态分布监测医保拒付13个月的动态情况，前6个月拒付金额占比6&07%,后7个月拒付金额占比31.93%,并且金额及人次呈逐月下降趋势。2讨

5、论2.1门诊拒付原因分析医保拒付的原因是多方面的，既有医保管理部门也有医院的原因[2-6]o医保管理方面显示，部分医保条款缺乏灵活性，欠科学，甚至不合理，有些医保条款未能根据医学发展及时更新，从而增加了医生在临床工作中执行医保政策的困难度，加重了医患纠纷及矛盾。医院内部的原因也是多方面的，既有临床医生原因，同时也有信息系统、患者方面的原因：①临床一线医生在减少医保拒付中起着举足轻重的作用，但许多临床医生不关注、不重视医保政策，到拒付时才知道违规，还有些医务人员由于俱怕医疗纠纷和服务投诉，过于迁就参保人员，对参保人员的不

6、合理要求未能严格制止。这些均导致医生成为医保拒付的“主犯”。调查我院违规医生约70%在医保拒付之初对医保政策不关注、不熟悉，对自己违反医保规定的行为不重视，对于因违规操作造成拒付而受到的相应经济处罚不满意；调查累计开药超量、单次开药超量拒付医生中约有5%是由于顾及患者年老体弱、行动不便等参保人员原因，主动或被动开据'‘人情方”。②信息系统在医保拒付中的作用也不可忽视，我院拒付60笔门诊费用是由于医保实时上传时信息出错导致拒付，例如参保人员开具佐匹克隆胶囊1盒，规格7.5mgX7粒/盒，用法每日睡前1粒，药物实际应用天数

7、为7d,而上传应用天数为20d导致医生超量开药拒付。③在与拒付医生沟通，调查拒付原因过程中笔者发现，绝大部分医生都遇到过以年老体弱、行动不便、出差等各种理由要求开据违反医保、甚至医政、药监等规定的“人情方”患者，甚至有些患者遭到拒绝后投诉、谩骂医生，给医生的工作带来困难，也导致部分医生违规操作。甚至有些患者利用参保人员的医保就诊信息尚未全市联网等漏洞，欺骗医生开具违规药物或检查。我院有7位参保人员分别在同一时期不同医院开具相同药物，导致累计开药超量被拒付。2.2整改对策降低医保拒付工作是医保管理的重要组成部分，为了有效

8、降低医保拒付，我院医保办公室加强与医保中心、临床医生、信息等部门沟通，并做好患者的解释、宣教等工作。首先，为更好发挥临床医生在减少医保拒付中的重要作用，笔者及时将医保政策变动信息、医保目录调整、新的医保条款、医保拒付原因等分类整理并反馈给相应临床医务人员，要求临床医生熟知医保政策同时减少了医生不必要的负担及工作量，在加强对临床医生