规范医保管理，做好医保服务，降低医保拒付

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1、规范医保管理，做好医保服务，降低医保拒付蔡玉田(泰州市人民医院江苏泰州225300)【中图分类号】R197.lL文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)14-0026-01【摘要】医疗保险的目标是利用有限的资金，为参保人员提供高质量的医疗服务。医保拒付成为当今医院的热点问题，我院针对医保审查拒付情况，采取了一系列管理措施，使医保拒付率呈逐年下降的趋势，减少了医院的经济损失。【关键词】医保拒付管理Standardizemedicalinsurancemanagementtoreducere

2、fusingpayment[Abstracts]Thepurposeofmedicalinsuranceistoofferhighqualitymedicalservicetoinsuredbydefinitefunds.Therefusingpaymentofmedicalinsurancehasbeenahotquestionforhospitalsnowadays.Accordingtorefusingpaymentofmedicalinsuranceofourhospital,weusedase

3、riesofmeasurementtoreduceityearbyyear.Bydoit,wereducedeconomicallostofourhospital.[Keywords]medicalinsurance(MI)refusingpaymentmanagement医疗保险制度是国家医疗卫生体制“三项改革”之一，是通过立法而强制实施的一项社会保障制度[1]。医院是医疗保险制度改革的主要载体，它与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[2-3],作为医疗保险的定点医院，按规定参保患者住

4、院费的统筹部分全部由医院垫付，病人出院后医院将这部分费用按月向医保中心申报，医保中心审查后再向医院支付。木地IX实行按项目付费和按平均费用标准付费相结合的付费办法。医院与医保机构通过协议形式约定每人次住院费用标准，并依据这一标准按实际发生的出院人次釆用分段结算方式进行医疗费用结算[4]。医保经办机构每月对医保费用审核，审核合理的费用按90%给付,10%的部分按人均费用等实行年终考核。由于各种原因造成医疗保险统筹基金拒付，使医保拒付成为当今医院的热点问题。我院针对医保审查拒付情况，采取了一系列管理措施，使

5、医保拒付率呈逐年下降的趋势。1医保拒付原因分析1.1电脑信息传输不准确，2007年扣款主要是由于传输至医保经办机构的金额小于实际发生额，而结算是按电脑数据支付。1.2收费不规范，部分病区存在错收费、多收费现象。1.3不合理用药，医生开人情方，在院期间或出院带药超量。1.4病历书写不完整，有的病人实际做了某些检查、治疗、会诊，但病历上无记载，因此所发生的费用医保经办机构不认可。1.5医疗行为不规范，如空挂床住院等，部分病人为了降低自付费用，应该在门诊治疗的疾病要求住院治疗。2针对拒付原因采取的措施2.1完

6、善各项规章制度，加强对医务人员的宣教，制定考核办法。医院先后印发了《泰州市医疗保险政策汇编》、《泰州市城镇职工医疗保险基本药品0录》、《关于参保病人就诊管理办法的通知》、《关于医保病人费用结算的考核方案》等到每一位医务人员，方便临床医务人员学习医保政策。2.2协调医院和医保经办机构的计算机中心，加强信息系统软件、硬件建设，做好数据传输，确保信息传输的准确性。2.3与临床各科室沟通协调，并请经济管理办公室协助规范收费，杜绝错收、漏收、多收、重复收费现象。2.4要求临床医生严格遵循“因病施治，合理检查，合理

7、治疗，合理用药”的原则，并印发了《医保病人用药告知表》，经治医生在用药前告知患者使用药品的名称、价格及自付比例。对不合理用药、出院带药超量、病历记载不全而被医保中心扣款者，在医院管理月报上通报，并扣罚奖金。2.5建立医疗保险结算定期反馈制度，医院医保办定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况，经常与临床科主任及护士长沟通，反馈科室医保工作存在的问题，提出整改办法，同吋听取临床一线对医保管理的意见和建议。2.6经常与医保管理部门进行医保问题的沟通和协调，每月针对医保拒付问题和医疗活动中出现的问题进行交流。针对

8、有争议的拒付项0,在与临床、经济管理办公室充分讨论、分析的基础上，对祀付不合理部分与医保中心沟通并提出申诉。通过沟通，及吋解决医保运行中的问题，减少不必要的拒付，挽回医院的损失。3管理效果经过全院职工的努力及医院医保办管理的深入，医保审核拒付的费用呈逐年下降的趋势，详见附表1。表12007-2010年医保祀付情况表年份申报额拒付额拒付率2007年46796083.81466956.691.00%2008年57953137.1334330.4