[精品]医保患者医疗费用拒付原因分析及对策

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1、医保患者医疗费用拒付原因分析及对策医保患者医疗费用拒付原因分析及对策【中图分类号】R197【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2010)04-0126-03【摘要】目的：分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006-2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006-2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元，三年拒付费用呈明显下降趋势(P〈0・05)。我院的拒付原因重要为超说明书用药、不规范使用抗生素、病历

2、资料不齐全、对目录内适应症掌握不准确、物价收费不规范。结论:只有积极应对适时调整医保管理对策，全员全方位进行管理,使遵守医保各项规定成为医务人员自觉行为，才能真正服务于医保患者减少医院经济损失。【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题，解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006-2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析，旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因，为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。1材料与

3、方法1.1材料1.1.1拒付人次及拒付金额对比:我院自2006-2008年共收治北京医保患者40016人次，医疗保险拒付情况，见表lo表12006^2008年拒付人次及费用对比年度❷(年)申报❷人次基金申报❷(万元)拒付❷人次基金拒付❷(元)基金拒付占基❷金中报(%)拒付人次占中❷报人次(%)与上一年同期对比拒付金❷额增减绝对值(元)20061112011050.04228208342.770.192.05131480.6320071370510818.79101131483.740.120.7

4、4-76859.0320081519111150.944225136.270.020.28-106347.471.2方法1.2.1拒付构成分析:通过对比2006-2008年我院医保拒付费用及人次，分析我院三年來医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。1.2.2统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理，计数资料的组建比较采用x²检验。以PW0.05为有统计学差异。2结果分析2.1拒付费用变化：自2006-2008年，申报医保基金人次平均每年递增1&30%,

5、但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P<0.05);三年内基金申报总金额曾略有上升，但拒付金额平均每年递减43.96%(P<0.05);基金拒付占基金申报比例明显下降(P<0.05);拒付人次占申报人次明显下降(P〈0・05)o1.2拒付费用构成:2006-2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用，合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关，与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P<0.05)

6、,与2007年比较,2008年药品费用拒付金额下降73.46%(P〈0・05)。与2006年比较,2007年检查治疗拒付费用相对药品拒付费用下降缓慢，仅降低9.09%。通过2008年医保办与物价办联合对检查治疗项目进行管理后,与2007年比较,2008年检查治疗拒付费用相对药品拒付费用下降86.73%(P<0.05)o与2006年比较,2007年人工器官、材料拒付费用增长151.76%,但在总结经验教训严格管理后，与2007年比较,2008年减少94.77%(P<0.05)。表22006〜200

7、8年拒付费用构成对比年度(年)基金拒付(元)合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他2006年208342.77138945.82(66.69%)59320.67(28.47%)4553.52(2.19%)5522.76(2.65%)2007年131483.7465689.17(49.96%)53501.93(40.69%)11464.14(8.72%)828.5(0.63%)2008年25136.2717436.64(69.37%)7099.86(28.25%)599.77(2.39%)0总计3

8、64962.78222071.63(60.85%)119922.46(32.86%)16617.43(4.55%)6351.26(1.74%)3拒付原因分析1.1药品费用拒付原因1.1.1超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步，医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法，其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案，而药品说明书的变更往往滞后，仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用，医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况