医院医保费用拒付问题的调查分析

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1、栏目独家协办拜耳医药保健有限公司特别策划SPECIALPLANNING医院医保费用拒付问题的调查分析①■中国医院协会医保管理分会课题组【关键词】医保费用拒付控制机制【摘要】中国医院协会医保管理分会在全国开展了医院医保费用拒付问题的调查，着重调查分析医院医保费用拒付受哪些因素影响，在制度设计、医保经办机构、医院管理、医疗需求等不同层面进行深入调查研究，为建立合理费用控制机制和医院医保管理机制，给政府有关部门、医保经办机构和医院管理者提供参考依据。Surveyandanalysisonmedicalinsurerrefusedtopayhosp

2、ital/TeamofHealthInsuranceManagementCommittee,ChineseHospitalAssociation//ChineseHospitals.-2010,14(2):2-5【Keywords】medicalinsurancefund,refusetopay,controlmechanism【Abstract】HealthInsuranceManagementCommittee,ChineseHospitalAssociationhassurveyedtheproblemofmedicalinsurer

3、refusedtopayhospitalinChina.Influencefactorsforrefusingtopayhospitalwereinvestigatedbyperspectiveofinstitutionaldesign,medicalinsurer,hospitalmanagementandmedicaldemandstoprovideevidenceandrecommendationsforestablishingrationalmedicalexpenditurecontrolandmedicalinsurancema

4、nagementmechanism.Government,medicalinsurerandhospitalcanallbenefitfromthesurvey.Author’saddress：HealthInsuranceManagementCommittee,ChineseHospitalAssociation,Suiteof101,A,No.20Building,HepingXiYuan,HepingStreet,ChaoyangDistrict,Beijing,100013,PRC中共中央国务院《关于深化医药保政策成果的社会问题。省

5、、江西省、宁夏自治区。卫生体制改革的意见》（以下医保费用拒付是当前医院院长简称《意见》）以及国务院关于《医和医保管理者反映最为强烈的突出问1.2方法药卫生体制改革近期重点实施方案题。针对这一现状，中国医院协会医调查表设计从医院医保拒付有哪（2009-2011年）》（以下简称《实施保管理分会在全国开展了《医院医保些突出问题、医保费用拒付的金额、方案》）陆续发布，明确了我国未来费用拒付问题的调查分析》，着重调医保费用结算时间、医保费用拒付的一个时期医药卫生体制改革的目标、查分析医院医保费用拒付受哪些因素主要原因、解决问题的建议等指标进任务、基本

6、框架和政策措施。文件中影响，在制度设计、医保经办机构、行调查统计原因分析并建议。所有数提出推进基本医疗保障制度建设，医院管理、医疗需求等不同层面进行据应用SPSS软件进行统计分析，请统是党中央、国务院关注民生，关心深入调查研究，为建立合理费用控制计专家进行分析指导。国民身体健康，体现政府责任的实际机制和医院医保管理机制，政府有关行动。基本医疗保障制度是社会保障部门、医保经办机构和医院管理者提2结果与分析体系的组成部分，也是卫生事业的重供参考依据。要内容，与人民群众的切身利益息息2.1制度设计方面相关。随着基本医疗保障覆盖面的迅1资料来源与方

7、法拒付费用占压医院流动资金费用速扩大和基本医疗保障水平的明显提比例大，直接影响医院医疗工作正常高，一方面让人民群众被压抑的医疗1.1资料来源运转，部分医院出现无钱发工资的情需求得到进一步释放，另一方面公立除西藏自治区外，在全国二级以况。原因分析：医院特别是县市级医院得到很快的发上医院以发放调查表形式由医院医保2.1.1医保统筹支付金额的6%作为考核展，这就使得医保经办机构和医院医办（科、处）填写，共发调查表500预留金，需1年半考核后返回。若考核保管理者在医保费用控制方面的责任份，收回有效调查表375份占总数的分值低于80分将按其考核规定扣

8、罚部和压力越来越大。在医保管理中医保75%，无效调查表6份占总数的1.2%。分或全部费用。但其考核标准科学性费用拒付已成为制约医院发展，影响收到原因分析及建议共500余条，其中欠