综合性医院医保费用管理探析

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1、综合性医院医保费用管理探析作为提供医疗服务的综合性医院，服务范围广，就诊患者多，加强医保费用管理，妥善处理患者、医保机构、医院三者关系，对平衡医保收支，对落实医保政策和实现医院健康发展有至关重要作用。一、医院医保费用管理中的难点分析（一）医保基金控制与医院盈利性存在矛盾市场经济体制下，医院是一个盈利主体，医院行为目标不仅是救助患者，也是为了实现医院利益最大化。为此，医院必然会诱导就医人员多做检查，想方设法提供更多的医疗服务。而医保机构对医保基金的支付比例和最高支付限额有严格的规定。医保局根据同类同级医院上一年度医保指标完成数据作参考，制订标准，但实

2、际工作中，患者凭社保卡可以到不同医院就诊，流动性较大，因此各医院围绕医疗质量、服务功能、技术水平、社会声誉等方面展开激烈的竞争，得到更多市场份额已成为各医院竞争的焦点。而医保经费是有限的，为争取第2年更多的医保经费，造成医保费用难以控制。（二）医院均次费用容易形成医患矛盾医保机构为加强医保基金管理，对医保费用增长速度过快以及超预算指标比例高的医院采取严格控制，例如采取缓付、督查等办法。按医保政策，高血压、糖尿病、恶性肿瘤等常见的慢性病，如果病情稳定可开1个月处方量，一般慢性病可开2周用量，按照这个处方量医生就很难完成指标。因此，部分医院会常降低均次

3、费用，人为限制药物品种与用量，分解住院时间以完成指标。医院这种方法虽然使均次费用下降，但是复诊率却上升，容易形成医患矛盾。（三）冒卡就医现象不易控制一方面，老年职工就医时多由家属排队代劳，包括挂号、办理手续及付费都由家属完成，因此医院很难核对社保卡照片；另一方面，医保进入共付阶段后，自负比例固定，容易形成医保卡借用现象，包括在职职工借用退休人员社保卡，甚至全家共用社保卡现象。容易导致医保基金费用负担过重，医疗费用不合理上升。（四）医疗技术的进步加快了医疗费用的上涨近几年医疗卫生的科技不断进步，新仪器、新特药大量应用于临床，在给患者带来健康的同时，也

4、增加了诊疗成本。目前医院既要维护社会效益，也要依靠自主经营，提高盈利水平，据统计医院药品收入占业务收入的比例高达60%-70%。医院为增强吸引力，热衷于高尖仪器的引进和使用，重视进口新特药、高价药的使用，会造成医疗费用的上涨，对医保基金造成不合理的浪费。二、加强医院医保费用管理建设（一）做好医保政策的宣传培训医保政策的有效宣传是做好医保管理的前提。医保工作政策性强，随着医保制度的完善，覆盖面也越来越广，新的医保政策不断出台，医保工作涉及医院工作的各个环节。医院应医保政策培训工作，使医务人员及时准确地理解医保政策。首先，做好院领导的宣传培训工作。医保

5、办工作人员及时向院长及管理人员汇报医保新出台的政策和要求，使院领导能够了解最新的医疗保险政策，从而进行有效管理决策。其次，加强医务工作人员医保政策的培训。对新入职职工举行新职工医保培训讲座。邀请医保中心人员为全院医生举行医保知识讲座。对老专家的进行个别辅导，确保医保政策的宣传全面覆盖。第三，对参保病人进行医保政策宣传。医院对参保病人的医保政策宣传，可以使其更好地了解医保知识，维护自己的权益。具体方式可以结合医院情况，采用发放宣传单，制作医保知识宣传栏，以及在医院候诊大厅显示屏上滚动播放等方式。（二）建立医保费用控制管理机构医院应建立由医院领导小组和

6、科室负责人组成的医保管理机构，对医保费用进行动态管理。可以采用以下具体措施:第一，查阅每天全院医保病人费用明细，对其中不合理费用在了解病情基础上做出处理，对金额大的费用进行抽查。制做病人病历，详细记载费用发生明细，每月抽查病历,对发现的问题按情况处理，并按规定严格扣罚，公布检查结果。第二，开展合理用药检查。每月由临床药师监控门诊和住院医保患者抗生素用药情况是否合理，并向全院的科主任和护士长公布结果。将各科医保管理与费用控制情况直接与各科的目标责任挂钩。第三，在医院前台集中办理医保事项。对前台工作人员进行定期培训，在医院的前台窗口集中办理医保审批、咨

7、询、费用追溯的服务。并制定了医保工作的各种操作流程，方便医保患者就医，节省了医保手续办理时间。第四，以科室为单位实行定额管理。分科定额管理的关键是科学制定定额标准，通以前几个社保数据为基础，结合各科室业务量、发展计划、自费比例、年度人均医保费用变化等多项指标进行各科医保定额的测算，制订基本定额标准。（三）保证在医疗质量的基础上控制医保费用医院是医疗保险的载体，医疗保险制度改革的前提是医院能提供优质、费用合理的医疗服务。医务人员应自觉规范医疗行为，深入领会医保政策，掌握医保用药范围和诊疗项目，为医保患者提供最佳的诊疗方案，针对病症用药，无病不开药、不

8、乱检查、不多收费、不重复收费。（四）公开药价和治疗费用医院应将收费公开、透明，接受医保患者和社会舆论监督。为每位医保患者提