单侧结核性毁损肺的外科手术治疗体会

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1、单侧结核性毁损肺的外科手术治疗体会【摘要】目的：总结和探讨27例结核性毁损肺的外科治疗方法及围术期处理。方法：对我院2006年1月〜2013年2月收治的27例肺毁损的手术治疗临床资料进行分析。结果：本组治愈26例(96%),死亡1例(4%)。结论：毁损肺病及时手术治疗效果好。【关键词】结核；毁损肺；外科手术【中图分类号】R605【文献标识码】A【文章编号11004-7484(2013)06-0558-01我科自2006年1月〜2013年2月共收治肺毁损患者27例，均手术治疗，现就治疗情况报告如下。1资料和方法1.1临床资料木组病例27例，男16例，女

2、11例；年龄最大74岁，最小27岁，平均46岁。术前影像学检查发现：左全肺毁损5例，左上叶毁损11例，右全肺毁损2例，右肺上叶毁损9例，右肺上中叶1例。8例対侧肺有陈旧结核病灶。全部患者均经过长时间的规律、足量、联合抗结核治疗，时间6个月以上。病程：最长9年，最短73天，平均8个月。全组病例均经病原学和病理确诊。1.2手术方法手术经笫4肋间或第5肋间或笫5肋床进胸，根据病灶部位分别采用全肺切除、上叶切除、上叶加中叶切除等手术方式，双腔气管内插管全醉下进行，术侧健肺塌陷后与毁损肺之间分界较明显，手术中可大胆剥离、游离及切除毁损之肺叶。2结果全组26例治

3、愈，1例死亡，死亡原因为术后支气管残端痿，经术后第10天再次手术，再次手术后因残端水肿，仍有残端痿，二次手术后第21天放弃治疗，带引流管出院后因合并肺部感染而死亡。手术出血300〜5500ml,平均1400ml,输血0〜4700ml,平均输血量1200ml。拔除胸腔引流管时间6〜41天，平均15.5天，术后平均住院时间12〜46天。3讨论鉴于结核性毁损肺自身的结构及病理生理特点决定，对围术期的准备、麻醉风险及术中异常情况的处理，术后管理和治疗等诸多问题应有相应的对策。3.1I韦I术期方面由于结核性毁损肺系肺实质损坏，肺组织通气换气及弥散功能降低，长期

4、慢性消耗，体质差[1],因此术前积极抗感染、抗席、改善中毒症状、纠正贫血及低蛋白血症及为重要，尽早手术，术前尽可能将血沉及痰量控制在理想水平，术前做好备血等准备，本组平均输血量1200mlo术后鼓励并指导患者主动咳嗽排痰，予化痰夯物口服、超声雾化吸入协助排痰，防止发生肺不张、窒息。3.2麻醉方面本组27例手术，均采用双腔插管麻醉，插双腔管组术侧健康肺组织塌陷较好，而毁损肺叶体积儿乎无变化，因此健肺与毁损肺Z间分界较明显，手术中可大胆剥离、游离及切除毁损Z肺叶，方便手术操作，减少出血，增加手术安全系数，不易出现术中窒息现象。3.3手术操作方面手术切口经

5、第5肋间或第6肋间或第5肋床进胸,由于长期反复的慢性感染，患者胸膜常形成瘢痕性粘连，胸膜增厚，一且大多与胸壁及纵隔粘连紧密，术中分离粘连、处理肺门时应特别注意避免损伤血管及神经，开胸后清除增厚的脏壁层胸膜及胸腔内脓液、脓苔，清除坏死、失活的肺组织，解除对术侧余肺的压迫和束缚，并用人量温盐水、双氧水、2%碘伏液冲洗，链壽素浸泡胸腔。术中操作的要点：1）在分离粘连时应遵循先易后难的原则，以尽可能不伤及血管，可采用胸膜外剥离,先从肺的前内侧粘连较轻部位入手，尽快显露心包、主动脉弓、上腔静脉等部位，并利用这些部位粘连轻的特点，贯彻纵隔面，配合使用贯穿提M法［

6、2］,胸顶部粘连往往最严重，分离胸顶部粘连要注意勿损伤锁骨下动、静脉。分离纵隔面粘连时，如纵膈胸膜粘连特别严重的，可打开心包，在心包内处理肺动静脉，以减少损伤大血管的可能。分离膈面粘连则应避免损伤膈肌，如有损伤应及时修补。2）支气管残端处理：由于肺毁损可能合并冇支气管内膜损害，因此，处理好支气管残端显得尤为重要。我们的经验是先用碘伏消毒粘膜，再用滑线（plolene线）连续缝扎支气管残端,对于支气管残端内膜有被侵蚀、破坏现象，如单纯的连续缝扎，术后易出现支气管胸膜痿，可采用粘膜切除、碘伏消毒处理后，再用带蒂肋间肌胸膜片包裹支气管断面，可减少术后支气管

7、胸膜痿出现［3］。3）胸壁广泛渗血的处理：毁损肺手术屮因剥离创面广、渗血多，无法逐一结扎、缝扎、电灼止血。采用双氧水冲洗1〜2遍，一可热灼止血，二可改善创面的乏氧状态，三可杀灭部分厌氧菌和结核杆菌，关胸前还可在胸膜腔表面涂撒链霉素粉剂。本组27例术后胸腔渗血均较少，平均在200ml以内，无二次开胸止血出现。3.4术后并发症的预防呼吸功能衰竭和残腔感染是最常见的术后并发症，术前除常规的呼吸功能测定，还应根据患者实际肺功能结合切除肺脏有无功能、患者的年龄、身体状况、日常生活及劳动情况综合判断。此外，采用双腔管麻碎，术中、术后良好的呼吸道管理都能预防呼吸衰

8、竭的发生对于并发症的预防。而对残腔感染的预防措施：支气管残端不能过长,用周围组织(纵隔胸膜等)可以包埋，术中