76例结核性毁损肺的外科治疗分析论文

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1、76例结核性毁损肺的外科治疗分析论文.freell，平均1600ml，平均输血1400ml。全组随访2～10个月，术后并发症：胸腔感染3例、支气管残端瘘2例、健侧气胸1例、肺动脉栓塞1例，占总数9.21%。结论结核性毁损肺的肺功能已基本丧失.freell，平均1600ml，输血0～5600ml，平均输血量1400ml。拔除胸腔引流管时间6～43天，平均15.5天。术后住院12～56天，平均20.3天。全组随访2～10个月。术后并发症:胸腔感染3例，支气管残端瘘2例，健侧气胸1例，肺动脉栓塞1例。3讨论3.1术式的选择过去，许多医者采用的是单纯支气管结

2、扎法或单纯胸改术治疗结核性毁损肺，取得一定成效。但单纯支气管结扎法因病肺未除，肺内分泌物潴留，术后合并胸腔感染的机会极高，逐渐被淘汰。单纯胸改术也仅限于严重低肺功能或估计肺切除有困难的病人，现也极少采用。所以肺切除术是外科治疗结核性毁损肺的主要方法。无论是胸膜内肺切除，还是胸膜外肺切除，对于术后是否追加胸改术，不少学者存有不同意见，魏成宽［4］认为只是为了预防和治疗胸腔感染才有必要行胸改术。张兴伟等［5］认为胸改术本身也可造成肺功能减损，也有其并发症，且胸改术造成的胸廓畸形，给患者带来较大的心理负面影响，所以不常规采用。仅具备下列条件或其中之一者才使

3、用：术中游离病肺时致病肺破裂，胸腔污染严重；术后的胸腔感染表现经胸腔药物冲洗、引流治疗仍无显效甚或发展成脓胸者；支气管残端有结核浸润者；对侧肺有不稳定结核灶者。3.2围术期处理结核性毁损肺系肺实质损坏，肺组织通气换气及弥散功能降低，长期慢性消耗，体质差［6］。手术创面广泛，损伤较大。术前一定要对患者的心血管系统和呼吸系统进行准确评估［7］。心电图提示有房性早搏、ST段压低等异常患者应给予吸氧、能量合剂等治疗；对痰量较多的患者给予超声雾化吸入协助排痰，控制痰量小于10ml/d方可手术，提高麻醉安全度，减少手术野污染。毁损肺手术出血较多，应备足血源。有文

4、献报道［8］输血量在1500～2400ml之间，本组平均输血量1400ml。术后鼓励并指导患者主动咳嗽排痰，予化痰药物口服、超声雾化吸入协助排痰，防止发生肺不张、窒息。患者咳嗽无力时，应及时用吸引器吸痰或纤维支气管镜吸痰。3.3术中操作要点由于长期反复的感染，患者脏壁层胸膜常形成瘢痕性粘连，胸膜增厚，且大多与胸壁及纵隔粘连紧密，与体循环相交通，术中分离粘连、处理肺门时应特别注意避免损伤血管及神经。术中操作的要点在于：①不污染；②在分离粘连时应遵循先易后难的原则，以尽可能不伤及血管。可采用主动脉弓上或奇静脉弓上贯穿提吊法分离肺尖部，下肺静脉下贯穿提吊法

5、分离肺底部。先从肺的前内侧粘连较轻部位入手，找到突破口后再逐步扩展分离。分离胸壁粘连时要避免损伤肋间动、静脉，分离胸顶部粘连要注意勿损伤锁骨下动、静脉。分离纵隔面粘连时，右侧要以上、下腔静脉及奇静脉为标志，左侧以主动脉弓及胸主动脉为标志，毁损肺往往与这些大血管粘连疏松，显露这些大血管既不会造成损伤，又利于分离。分离膈面粘连应避免损伤膈肌，如有损伤应及时修补。对于肺门周围粘连严重，血管不易解剖者，不主张轻易钝性或锐性分离，我们主张在心包内处理肺血管，可以减少损伤大血管的机会，减少致命性大出血。3.4电视胸腔镜辅助手术的应用手术采用电视胸腔镜辅助电刀或电

6、钩在胸膜腔闭锁的情况下进行胸腔胼胝状粘连的分离。根据胸腔胼胝状粘连局部微血管的分布研究［9］，在病变增厚的脏、壁层胸膜之间有一个血管分布稀疏区，所谓“中央区”，电刀分离在“中央区”进行，出血量最小，但前提是胸膜腔粘连局部良好的暴露和照明。电视胸腔镜手术的优点在于能够将胸腔深部及粘连细微处照明，乃至通过电视显示屏将局部影像放大，弥补常规手术器械的不足，使胸膜腔各个部位的操作更加清晰可靠［10］。通过电视胸腔镜辅助结核性毁损肺的切除应用，解决了胸腔暴露不充分的问题，加上电刀分离粘连新技术的应用，明显缩短了手术时间，降低了术后并发症的发生。3.5并发症的预

7、防对于并发症的预防，除术前严格掌握适应证和选择手术时机外，术前应备足血源，术中严密监视呼吸循环情况，准确计算失血量，及时补充血容量。应尽可能减少污染，毁损肺内含有大量细菌，分离粘连时要尽量避免剥破毁损肺组织。如有破损，立即吸除分泌物，并用酒精或碘伏局部消毒后缝合关闭。离断支气管及处理支气管残端时要注意使胸腔少受污染，残端游离不宜超过0.5cm，保证残端的血液供应。关胸前严格止血，用大量生理盐水胸腔内反复冲洗，必要时胸腔内倒入抗生素。术后心电监护，联合应用抗生素，必要时做药敏试验调整用药，结核患者术后继续抗结核治疗。【