剖宫产瘢痕妊娠12例临床研究

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1、剖宫产瘢痕妊娠12例临床研究剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠。随着剖宫产术的增加，CSP的发生率呈上升趋势。由于解剖病理的特殊性，在盲目清宫中常引起大出血，甚至需切除子宫，严重影响生活质量。现对收治CSP患者12例进行临床分析。资料与方法本组患者12例，均有剖宫产史，年龄22〜41岁，从前次剖宫产到此次瘢痕妊娠时间间隔11个月〜6年。其中有3例有2次剖宫产史，有停经史，子宫增大，血HCG升高，彩超均考虑剖宫产瘢痕妊娠。停经最长时间72天。停经后有5例少量阴道流

2、血，12均无明显腹痛。结果1例因无生育要求行子宫切除术，4例行局部病灶切除术，术后恢复较好，住院时间9天。4例使用用甲氨蝶吟(MTX)单剂量(50mg/in2)+米非司酮(25mg,2次/0),连续3天药物保守治疗，1例给药MTX后血HCG下降不满意，但超声显示子宫瘢痕处的包块较前回缩，患者拒绝追加治疗要求手术治疗。3例行宫腔镜下孕囊祛除术，术中直视病灶，电切环电切后，无活动性出血。讨论1978年LarsensSolomen首次报道CSP之后，随着剖宫产率的不断增加，CSP的发病率也呈上升趋势。R

3、otas等报告剖宫产异位妊娠患者发生率6.1%1,其中CSP的发生率0.15%；国内尹玲等报告其发生率4.4%2,高于国外报道。病因：发生CSP的病因虽然尚不完全清楚，但是显然与剖宫产切口愈合不良有关。CSP病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”，可通过如下方法检测：子宫输卵管造影，可发现子宫前壁瘢痕处有向前突的小窝。经阴道超声，可发现裂隙处聚集的微量液体，有国外报道剖宫产分娩者其检出率42%O一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与

4、蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。诊断方法：目前在临床中应用最多的超声检查。CSP的超声检查有两种方法，其一，经阴道超声，这是目前应用最为广泛的一种；其二，经阴道与经腹部联合超声，可提高诊断率。CSP超声检查的诊断标准：①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部

5、前壁宫颈内口水平处或剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速＞20cm/秒）低阻（博动指数〈1）血流图,与正常早期妊娠血流图相似；⑤附件区未探及包块，直肠子宫凹陷无游离液体。治疗：⑴药物治疗最常用的药物为MTX、米非司酮、氯化钾及天花粉。MTX可全身性序贯疗法，也可大剂量化疗或局部注射，最常见不良反应为口炎或一过性转氨酶升高。治疗时以HCG测定来进行监测。⑵动脉造影及栓塞或化

6、疗可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中失血。有人认为此方法是惟一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法。⑶宫腔镜下孕囊祛除术：适用于孕囊向宫腔方向生长，可以在官腔镜下祛除孕囊后，直视下电凝植入部位的出血者，防止祛除孕囊后出血3。⑷开腹和经腹腔镜手术治疗，研究者fylsta认为剖腹、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕可能为最好的治疗选择。子宫切除术以往，在无法早期诊断CSP时为避免患者因大出血死亡，惟一办法是紧急子宫切除术，现对于子宫破口大无法修补或动脉栓塞失败者仍采用该术。⑸经阴道子宫瘢痕病灶切除术。通

7、过阴道，剪开膀胱与子宫间隙，找到子宫瘢痕处病灶，将其切除。此方法快捷，手术技巧高。术中有转为开腹的可能，处理不当，出血多，风险大。（6）Foley管压迫止血：应用Foley双腔导尿管（F16〜18）,在无菌操作下插入宫腔，注入生理盐水30mlo充大水囊后适当用力牵拉导尿管，使水囊嵌压于宫颈内口，压迫子宫峡部前壁出血灶。出血控制之后，积极准备子宫动脉栓塞（UAE）或其他方法治疗。⑺腹腔镜切除病灶：在腹腔镜窥视下，子宫局部注射缩宫素10U,而后在原子宫下段剖宫产瘢痕部位切开子宫肌壁。取出孕囊，用5-0

8、可吸收线缝合切口或切除原瘢痕后再重新缝合子宫肌层。⑻单纯清宫术的应用：清宫术方法简便，宜行。但由于CSP患者的病情比较复杂，盲目行清宫术，极易并发大出血。在不明确诊断情况下盲目吸宫，极易并发大出血。因而应用此法要慎之又慎。我们体会：①严格选择病例，孕囊1.0cm以下，孕囊与瘢痕组织尚未建立丰富的血运；②清宫前做好充分的应急措施；③仔细了解孕囊与宫腔的关系，必须在超声引导下方可尝试清宫术4。⑼UAE+清宫术：这是多家学者选择治疗CSP的有效方法。此疗法不仅可以有效地减少术中出血，同时