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1、剖宫产瘢痕妊娠32例临床研究摘要目的：总结剖宫产瘢痕妊娠(csp)的临床特点，探讨早期正确的诊断方法及治疗方法。方法：收治CSP患者32例，回顾性分析临床资料。结果：32例患者均有停经史及剖宫产史，有停经后的点滴出血13例(406%),下腹痛5例(15%),无明显异常反应14例(437%),1例外院误诊为早孕,1例误诊为葡萄胎，均行人工流产及清宫术时发生大出血，失血性休克急行手术，其中1例剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术,1例行全子宫切除术，术后病理确诊。其余患者由多普勒彩超确诊。依据血B-HCG的定量值以及病灶大小，釆用氨甲蝶吟(MTX)联合米非司酮+宫腔镜
2、下清宫的个体化治疗，患者均痊愈出院，随诊血B-HCG降至正常。结论：CSP临床表现缺乏特异性，容易误诊，应加强对本病的认识，结合病史，查体及辅助检查尽量做到早诊断，早治疗，从而避免阴道大出血及切除子宫可能性。关键词剖宫产瘢痕妊娠氨甲蝶吟(MTX)米非司酮doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.046早期诊断剖宫产瘢痕妊娠(CSP)受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，较为罕见，国外报道CSP占异位妊娠的61%,国内报道CSP占异位妊娠的44%,可导致胎盘植入、子宫破裂甚至产妇死亡。是剖宫产术后远期潜在的、严重的并发症
3、。近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕妊娠呈上升的趋势。早期直接行人工流产因并发胎盘植入[1],常发生严重的并发症，如子宫破裂、严重大出血等，因此剖宫产瘢痕妊娠严重影响育龄期妇女的健康，早期发现，及时正确诊断和治疗是保留生育功能的关键。2009年1月〜2011年2月收治CSP患者32例，进行总结分析，探讨该病的早期诊断和个体化治疗方法。资料与方法2009年1月〜2011年2月收治剖宫产瘢痕妊娠患者32例，年龄25〜37岁，平均301岁，32例前次剖宫产均为子宫下段横切口，前次剖宫产至本次瘢痕妊娠的时间08〜8年,平均32年，18例在剖宫产术后有1〜3
4、次人工流产史，32例患者均有停经史，停经6〜10周，有停经后的阴道点滴出血13例（406%）,下腹痛5例（15%）无明显异常反应14例（437%）,2例外院治疗失败，失血性休克转入我院。阴道彩色多普勒超声检查情况：32例均为阴道彩色多普勒超声确诊，其中18例在子宫疤痕处见孕囊，另14例子宫瘢痕处见混合性低回声或囊状结构,孕囊及包块大小08〜6cm,1例患者在外院诊断早孕行人流术未见绒毛，阴道大量出血5小时，失血性休克入院，彩超检查，子宫前壁瘢痕处可见5cmX6cm孕囊,可见胎心管搏动。诊断标准：⑴临床特征：既往有剖宫产史，本次有停经史，有或无腹痛及阴道
5、流血，血HCG定量不同程度的提高。⑵超声检查：术前阴超检查是诊断CSP的重要手段，检查可见［2］：①宫腔及颈管内未探及孕囊；②妊娠囊及混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处；③妊娠包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显环状血流信号；⑤附件区未探及包块。药物保守治疗：孕囊直径＜4cm,应用氨甲蝶吟联合米非司酮全身给药，先用氨甲蝶吟按50mg/m2计计算，第4天加用米非司酮50mg,口服2次/日连用3天，于第4天和第7天检测血HCG定量及B超检测异位妊娠包块大小。氨甲蝶吟联合米非司酮
6、全身给药后第4天和算第7天检测血HCG定量明显下降（指血HCG定量1周下降20%以上直到1000mIu/ml以下）及B超检测异位妊娠包块减小，B超监护下行宫腔镜下清宫术，均出血不多，术后HCG定量下降满意，若血HCG定量下降不满意反而上升，1周后重复给氨甲蝶吟，总量不超过200mg,2次化疗的意义在于降低绒毛活性，减少清宫时的出血量，在治疗期间B超严密观察包块变化及血HCG定量的变化，并注意患者的病情变化及药物的不良反应，血HCG定量下降满意后，在B超监护下行宫腔镜下清宫术均出血不多，术后血HCG定量下降明显，门诊随访血HCG定量均能降至正常。其中2例
7、患者均在基层医院误诊为早孕及葡萄胎，在当地医院行清宫术术中出血多转入我院，其中1例患者B超提示子宫前壁峡部剖宫产切口处可见5cmX6cm大小的包块，包块内可见卵黄囊，剖腹探查术中可见原剖宫产瘢痕处的切口的肌层已断开，包块的顶端只有1层浆膜层，分离浆膜层可见胚芽、羊水及绒毛，清除病灶，再将子宫切口缝合。另1例患者入院已在外在清宫时发生大出血，入院时仍有活动性阴道出血，血色素75g,B超提示子宫前壁峡部剖宫产切口处有混合性包块5cmX6cm大小，行手术将子宫切口病灶切除术后，宫颈管仍有活动性出血，故行子宫全切术。术后病理均可见绒毛组织，血HCG定量明显下降
8、。结果超声发现30例，采用个体化治疗原则，均治愈。无一例发生大出血。外院转入2例，1例发生大出
