剖宫产术后瘢痕妊娠16例临床研究

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1、剖宫产术后瘢痕妊娠16例临床研究【摘要】目的：探讨剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)的临床特点、诊断及治疗方法。方法：对16例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。结果：16例患者除一般早期妊娠的临床表现外，12例有不规则阴道流血，6例有轻度下腹疼痛，9例术前得到确诊，7例误诊后刮宫致大出血；对于确诊的病人行经阴道孕囊穿刺注射甲氨蝶吟或联合应用甲氨蝶吟肌肉注射，大出血病人采用腹腔镜下子宫动脉下行支结扎瘢痕组织切除术，无子宫切除病例。结论：剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断非常关键，未经处理时禁止刮宫，经阴道孕囊穿刺注射法简单有效，刮宫后发

2、生大出血时应积极地进行外科干预，腹腔镜下子宫动脉下行支结扎瘢痕组织切除术操作简单、损伤小，可避免切除子宫，保留生育，值得推广。【关键词】剖宫产术；子宫瘢痕处妊娠；腹腔镜【中图分类号】R714【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2012)09-0129-02剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕上，是一种特殊部位的异位妊娠，近年来随着剖宫产率的升高，发病率明显上升。CSP如能早期诊断，及时得当处理，则能减少并发症，如处理不当，则可能

3、导致大出血、子宫破裂甚至危及生命。因此，对该病的诊治应有足够的认识和掌握。1临床资料1.1一般资料：回顾性分析2003年1月至2008年12月间我院收治的16例CSP患者的临床资料。患者年龄26〜37岁，平均31.16±3.45岁，均有子宫下段横切口剖宫产史,其中4例有2次剖宫产史，前次剖宫产到本次妊娠时间为1〜6年，停经时间31〜78天，平均57.16±6.37天。1.2临床表现：16例患者孕周为6-11周，除一般早期妊娠的临床表现外，12例有不规则阴道流血，6例有轻度下腹疼痛，9例术前确诊为CSP,2例诊断为先兆流产，1

4、例诊断为稽留流产行刮宫术出血，4例在外院行刮宫术后大出血转入我院。1.3诊断：其中9例行B超检查发现孕囊位于子宫下段前壁或宫腔下段原切口处或附近，联合阴道B超检查确诊，7例术后出血病人行B超检查提示子宫下段瘢痕处异常低回声或混合性包块，周边血流信号丰富，所有病例血B-人绒毛膜促性腺激素(B-HCG)均增高。1.3治疗：对于确诊病例，均采用药物保守治疗，在B超引导下经阴道行孕囊穿刺，注入甲氨蝶吟(MTX)50mg,其中3例患者联合应用单剂MTX50mg肌肉注射，2例术后行刮宫术。对于7例大出血病人，均采用腹腔镜手术治疗，先行结

5、扎子宫动脉下行支以控制或减少出血，再楔形切除瘢痕处病灶，同时修复缺损。2结果所有患者均痊愈出院，平均住院天数为9.7±1.2天。9例药物保守治疗者首次用药后血？-HCG均有较明显下降，3例下降较慢者应用单剂MTX50mg肌肉注射，约8周后血B-HCG均降至正常水平，平均59.3±14.5天，包块消失时间平均为63.5+15.7天，手术治疗者血B-HCG术后迅速下降，4周左右降至正常水平。3讨论3.1诊断：CSP在以往相当长的时间内，确诊率都较低，近年来，随着诊断水平及对本病认识的提高，CSP的早期诊断率有了较大的提高，以下几

6、点有助于本病的诊断：①剖宫产史；②停经后不规则阴道流血；③妇检子宫峡部膨大；④超声示剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，并向外突出，突向膀胱包块外缘距浆膜层较薄,局部血流丰富，子宫上部空虚，形似葫芦；⑤血B-HCG低于正常的妊娠周数。CSP患者有时全无症状或症状较轻，仅由B超检查发现，经阴道超声检查是目前广泛采用的检查手段，联合阴道超声和腹部超声检查可以检测异位妊娠的细节及切口周围情况［1］。Codin等［2］提出如下超声诊断标准:①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀

7、胱间的子宫肌层组织有缺陷或缺失。超声诊断CSP的敏感性高，还可行彩色多普勒、MRI进一步确诊［3］。CSP患者血B-HCG均升高，但一般低于相应妊娠周数，这一点与其它异位妊娠相似，此外，内镜技术可用于协助诊断，宫腔镜检查可发现病变区域呈现红色样改变，但对血B-HCG较高，绒毛膜活性较强时，宫腔镜检查有引起大出血可能，故选择时需慎重。3.2治疗：CSP的治疗关键是早期诊断、早期处理，一经确诊，必须立即终止妊娠，治疗目的为杀灭胚胎，排除妊娠囊，保留患者生育能力。治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞、刮宫术、宫腔镜手术、腹腔镜及开腹手

8、术等。未经治疗的CSP患者不宜行刮宫术，有报道，超过76%的CSP患者行刮宫时发生大出血，其中有相当一部分最终行子宫切除术，本例发生大出血的7例均是在门诊或外院行刮宫术后发生大出血收入院治疗。放射介入行双侧子宫动脉栓塞术是近年来发展起来的治疗妇产科大出血的方法，但此技术对设备条件和医师技术