剖宫产术后瘢痕妊娠的临床观察

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1、剖宫产术后瘢痕妊娠的临床观察作者：杨娥峰单位：730700甘肃会宁县人民医院【关键词】剖宫产术瘢痕妊娠临床观察剖宫产术后瘢痕妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠，是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕上，是罕见而高危的妊娠。我院于2005〜2009年共收治3例，现报告如下。病历资料例1：患者，女，35岁，10年前曾行子宫下段剖宫产术，术后引产1次，人流3次。因“停经50天，阴道流血5天，突然腹痛2小时”而就诊。测尿HCG阳性，B超提示：盆腔大量积液，宫腔显示声像不满意。后穹隆穿刺抽出不凝血。测血压70/40mmHg,诊断为“异位妊娠破裂，失血性休克&rdq

2、uo;。在输血，输液纠正休克的同时，即刻行剖腹探查术，术中诊断为“剖宫产术后瘢痕妊娠”。术中见子宫下段瘢痕处有约10cm破口，呈紫蓝色，并见绒毛组织，经患者同意行子宫次全切除术，术后病理回报与术中诊断符合，患者拆线后痊愈出院。例2：患者，女，32岁，因在中医院诊断为“剖宫产术后瘢痕妊娠”,经用甲氨喋吟及米非司酮保守治疗无效后转入我院，血HCG定量68300mIU/mlo8年前行剖宫产术1次，人流2次，入院诊断“子宫瘢痕妊娠”。因kIICG值高,考虑胚胎组织活性强，保守治疗失败率高，征得家属及本人同意后行手术治疗，术

3、中见子宫及膀胱腹膜反折出有约3cm×2cm×:1cm处凸紫褐色包块，切除病灶组织，并于局部注射甲氨喋吟50mg,用0〜1可吸收线连续缝合子宫肌层及浆膜层，保留子宫，术后病理回报：坏死物及少许平滑肌组织及绒毛，术后血HCG下降迅速，术后4周下降至正常。例3：患者，女，28岁，4年前行子宫下段剖宫产术，术后人流4次，此次因停经53天，自测尿HCG阳性而来我院要求人流术，超声检查回报：子宫稍大，宫颈前壁处见妊娠囊约2cm×2cm,向宫颈肌层内突出,囊内可见胎芽及卵黄囊回声，未见原始心管搏动，双侧附件未见异常，盆腔未见积液，诊断“#l］宫产术后瘢痕

4、妊娠”,测血HCG1638mIU/ml,给予米非司酮及甲氨喋吟50mg宫颈注射，并配合刮宫术，保守治疗成功，治疗35天后复查血HCG降至正常。剖宫产术后的瘢痕奸娠在临床上十分罕见，其发病率为045%。近年来随着剖宫产率的逐年升高。此类病的发生也有上升趋势，而日前对临床表现诊断治疗尚无统一标准。关于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的治疗有诸多争议，目前尚无公认的实际可行的有效治疗方法。结合患者病史及阴道彩超，大多在早期能明确诊断，如能早期明确诊断则能为患者争取最佳治疗时机，能减少并发症，成功保留生育能力，如未能及时明确诊断延误治疗，则可能导致大出血，子宫破裂，全子宫切除甚至危及生命。

5、发病机制有以下几方面因素：①剖宫产破坏子宫肌层愈合过程中形成瘢痕；②多次刮宫、分娩、手术等情况损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎症或萎缩性病变；③当受精卵到达宫腔后，内膜滋养层尚未发育到可以着床的阶段，不利于孕卵着床，使孕卵继续向下游走,到达子宫下段；④当受精卵到达子宫下段瘢痕处，可由于滋养层发育到可以着床的阶段使受精卵着床于瘢痕处，亦可能由于瘢痕阻碍受精卵下移或炎性粘连受精卵，使受精卵被迫粘连着床而发生瘢痕处妊娠，如无剖宫产病史，宫壁无瘢痕，则可能发生宫颈妊娠或前置胎盘等情况；⑤由于瘢痕组织不同于正常了宫肌层，不适合孕卵生长，而发生孕卵的植入及侵蚀性生长，破坏宫壁、血管，临床出现阴道流血症

6、状，严重者浸透宫壁及浆膜层，发生腹腔内出血。剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断，均有剖宫产病史，尿HCG阳性，血β-HCG不同程度增高，阴道流血，多为无痛性不规则阴道流血，最主要依靠B超及MBI等辅助检查，协助诊断。剖宫产术后瘢痕妊娠早期与先兆流产、滋养细胞肿瘤、宫颈妊娠等临床表现相似，因临床该病发生率较少，早期诊断较困难，许多文献报道有误认为先兆流产或不全流产而行刮宫术，术中发生大出血，临床医生应认真慎重地对待每位患者，对于有多次流产史及剖宫产史的早孕患者宜提高警惕。瘢痕妊娠的患者情况各有不同，在治疗上应强调个性化，根据多方面的因素综合考虑：包括发病的年龄，孕卵侵入子宫壁的深度及病灶

7、大小，血β-HCG值的高低，患者有无生育耍求及患者的经济状况等，对于有生育要求或年轻的患者尽量保留子宫；当孕卵侵入较表浅且大部凸向宫腔时，可在超声或腔镜监视下行清宫术，必要时可先配合米非司酮及甲氨喋吟保疗治疗或行子宫动脉栓塞术后再行清宫，可减少术后出血的危险，不提倡对所有患者均贸然行清宫术，因为可能会造成致命性的大出血，当孕卵完全位于瘢痕的肌壁间时，如病灶小于3cm,可在超声引导下或腔镜下穿刺孕囊并局部注射甲氨蝶吟50mg,如病灶较大