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1、脑缺血性损伤机制及脑复苏策略医学硕士论文一、临床现状临床上经常会遇到这样一些情况，当患者发牛心跳骤停、严重低血压、休克等惜况时，虽经抢救心肺功能基木恢复，其至意识亦有不同程度的恢复，但随之又会再度出现意识障碍，有些甚至导致心肺功能再次衰竭，其结果是多器官功能衰竭最终死亡、或植物人、或遗留精神及智力障碍等。此乃缺血/再灌注损伤所致。因此，脑缺血/再灌注损伤的防治对于减低此类患者的死亡率及伤残率具冇璽要的医学和社会意义，然而，冃前对于脑缺血/再灌注损伤机制的研究尚不完全明了，因而其针对•性的防治措施也不多，有些方法也缺乏必要的依据
2、。二、脑缺血再灌注损伤机制脑缺血一定吋间恢复血液供应后,其功能不但未能恢复，却出现了更加严重的脑机能障碍，称之为脑缺血再灌注损伤(cerebralischemiareperfusioninjury,CIR)«多年來人们对脑缺血再灌注损伤的机制做了许多不懈的研究,取得了一些重要成果，认为缺血再灌注损伤涉及极英复杂的病理生理过程,可视为一个复杂的级联反应，英中各个环节、各种影响因素间的相互作用尚未完全阐明。目前研究表明认为,脑缺血再灌注损伤仍是多种因素或机制共同或先示作用的结果。脑缺血再灌注损伤一些重要机制包括:一、基因活化二、兴
3、奋性氨慕酸毒性三、口由棊及脂质过氧化四、Caspase・3五、热休克蛋白(heatstockprotein,HSP)表达紊乱六、线粒体功能障碍七、一氧化氮(nitricoxide,NO)八、Ca2+超载九、神经胶质细胞十、白介素一1卩十一、核因子kB等等。研究简介我们的第一个国家自然科学基金课题，成功建立了海马转Bcl-2基因大鼠模型，观察了全脑缺血再灌注后fas、TNFR1、p53、c・myc、P・ERK、P-p38等在海马区的表达及Bcl・2过度表达对其的影响，结果发现,大鼠全脑缺血再灌注后,fas、TNFR1>p53、c
4、・myc、P・p38蛋口在海马CAI区及CA3区均有表达，但CA1区强于CA3区;P・ERK在CA1区及CA3区亦均冇表达，但CA1区弱于CA3区;Bcl・2基因过度表达可明显减弱fas、TNFR1、p53、c-myc.P-p38蛋白的表达，增强P-ERK蛋白的表达，说明Bcl-2除主要通过线粒体内在途径发挥其抑凋亡作用外，还通过其他途径如死亡受体外在途径(TNFR1、fas)及DNA损伤机制等抑制凋亡。我们的第二个国家自然科学基金课题,主要从DNA损伤修复与MAPK级联通路之间的关系入手，力图阐明脑缺血再灌注损伤中的主要途径
5、，我们对几条基木的MAPK转导途径(RAS/ERK通路、JNK/SAPK通路、P38MAPK通路)的研究中已发现MAPK级联途径与DNA损伤修复及脑缺血再灌注损伤有着密切关系。从目前的研究结果看，所存在的问题是参与脑缺血再灌注损伤的机制非常多且相互关联，相互影响，形成庞大的“网状”结构，发病机制的“主线条”尚不明确。因此，对脑缺血再灌注损伤发病主因的探寻仍是该领域研究的重点，以便为其防治提供理论基础。三、防治病例患者，男,77岁。2002年10月因胃区不适经胃镜及活检确诊为“胃底贲门癌”，未行手术及化疗。2002年12月31日
6、入院治疗。住院第53天凌晨患者在半小吋内先后呕吐咖啡色及鲜血共为3500ml,血压卜•降至20/0mmHg,神志模糊継而呼吸心跳骤停診断:上消化道人出血,失血性休克致呼吸心跳骤停。立即胸外心脏按压、人工呼吸，约3分钟后心跳恢复，并经止血、输血、补液、升压等抢救后血压渐回升，神志转清。约20h后患者再度出现烦躁不安、意识模糊,期间无呕血,血压维持在110〜120/80〜90mmHg,血色素96g/Lo考虑为急性脑缺血与再灌注损伤引起神经系统症状，通过(1)减轻缺血性损伤、控制再灌注条件，如尽早恢复血流,注意再灌吋的低压、低流、低
7、温;(2)改善缺血组织的氧供与代谢:连续高压氧治疗、供给ATP、细胞色索C、核背类物质、1,6■二磷酸果糖;(3)消除自由基:维生索C、维生索E、tt露醇;(4)减轻钙超载:异搏定、硝苯毗唳;(5)细胞膜保护剂:糖皮质激索、6542(6)诱导机体内源性抗损伤能力:牛磺酸等处理后,一周后病人以上症状渐消失。脑缺血后再灌注损伤是必然的，无灌流乂必然导致死亡,因此,再灌注损伤是救治的必然代价。脑缺血再灌注损伤対脑的影响很大，最明显的变化是神经元损伤和脑水肿，而这些损伤程度肓接与脑缺血时间有关。1、国际心肺复苏指南一关于脑复苏随着心肺
8、复苏技术的普及，脑复苏将愈来愈受到临床医牛的重视，今后的研究应着重于推广和规范脑复苏的临床技术和标准，以改善心搏骤停患者的神经学预后。最新国际心肺复苏指南推荐的脑复苏治疗——2005年11刀AHA发表了2005心肺复苏与心血管急救扌旨南(AmericanHeartAssoci
