内科胸腔镜检查在不明原因胸腔620日姚小鹏积液诊断中的价值

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1、内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的价值—附296例分析长海医院呼吸内科姚小鹏前言有20%~30%的胸腔积液患者经胸液的实验室、细胞学及胸膜活组织检查后仍然无法确诊长海医院呼吸内科自1997年7月至2005年7月，对经实验室和细胞学检查未能确诊的296例渗出性胸腔积液患者进行了内科胸腔镜检查资料和方法一、临床资料296例患者，男性195例，女性101例，年龄18~83（53.5±20.2）岁，病程1~24（2.8±1.9）月。均为经至少2次胸腔穿刺胸液实验室及细胞学检查未能明确诊断渗出性胸腔积液患者。296例患者中接受硬质胸腔镜检查者240例，半可曲电子胸腔镜检查56例。资料和

2、方法二、器械硬质冷光源胸腔镜（主镜外径7mm，德国RichardWolf）半可曲电子胸腔镜（LTFYUPE240，主镜外径7mm，日本OLIMPUS公司)资料和方法三、操作方法术前半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg；患者健侧卧位，选择腋前线~腋后线第4~6肋间为进镜部位；常规消毒，铺巾，2%利多卡因10ml逐层浸润麻醉达胸膜；切开皮肤1.5cm，将穿刺壳沿肋骨上缘垂直旋转刺入，有突破感后拔出壳芯，胸液量多时放出部分胸液；沿穿刺壳插入胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁层和脏层胸膜进行全面检查，选则可疑部位直视下多部位活检3~5块组织；操作完毕后胸腔置硅胶管，接

3、水封瓶引流胸液和气体；术中密切观察神志并监测生命体征和血氧饱和度。资料和方法四、统计学处理硬质胸腔镜和半可曲电子胸腔镜两组间病理学确诊率的显著性检验采用X2检验。一、胸腔镜下表现及其与病理学诊断的关系镜下表现大致可以分为5种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟粒样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、未见明显异常结果296例胸腔积液患者胸腔镜下表现及其与病理学诊断的关系镜下表现例数比例(%)与病理学诊断对应关系胸膜单发或多发结节15652.7恶性肿瘤占96.8%(151/156)结核性胸膜炎占1.3%(2/156)结节病占0.6%(1/156)胸膜粟粒样结节7124

4、.0结核性胸膜炎占76.1%(54/71)恶性肿瘤占18.3%(13/71)结节病占1.4%(1/71)胸膜充血、水肿3812.8结核性胸膜炎占47.4%(18/38)恶性肿瘤占21.1%(8/38)胸膜未见明显异常217.1均未见特异性改变胸膜增厚粘连103.4均为慢性炎症二、胸膜活检的病理学结果确诊率87.2%（258/296），其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查的确诊率分别为87.5%（210/240）和85.7%（48/56），两组差异无显著性（P＞0.05）明确诊断病例中恶性肿瘤占172例(58.1%)，良性疾病占86例(29.1%)结果296例胸腔积液患者病理学诊断结果

5、病理学结果例数比例(%)恶性肿瘤17258.1肺癌胸膜转移13445.3腺癌11237.8鳞癌165.4小细胞癌62.0弥漫性胸膜间皮瘤124.1乳癌胸膜转移93.0胃癌胸膜转移62.0淋巴瘤41.4直肠癌胸膜转移31.0肾透明细胞癌胸膜转移20.7卵巢癌胸膜转移10.3白血病10.3良性疾病8629.1结核性胸膜炎7425.0慢性炎症103.4结节病20.7仍未确诊3812.8三、并发症情况多数患者活检部位有少量出血，无须处理术后48h内有94.6%（280/296）的患者诉不同程度的胸痛，其中约60%的患者需要使用镇痛药术后72h内有1.7%（5/296）的患者出现38℃左

6、右的发热，对症处理后消失有1.4%（4/296，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜炎的5.4%）的患者出现胸膜腔气体残留结果讨论在常规检查无法确诊的病例中，恶性肿瘤和结核性胸膜炎占了绝大多数，我们的病例中两者分别为58.1%和25.0%内科胸腔镜可以在局麻下进行能够到达针刺活检的盲区可以在直视下对多个病变部位准确地行大组织块活检对经其他检查未能明确的胸腔积液的诊断率达71%~97%(89.8%)。我们的确诊率为87.2%文献报道半可曲电子胸腔镜对不明原因胸腔积液的确诊率与硬质镜相仿，我们的数据也显示两种胸腔镜的诊断率无显著差异半可曲胸腔镜视野更大、更清晰；操作部分与电子支气管镜

7、相同，易于掌握；可与电子支气管镜共用光源及显示系统，有利于降低成本电子胸腔镜操作孔道小于硬质镜，活检钳为软质，活检力度及取材大小不及硬质镜；穿刺壳为一次性塑料质地，容易变形且费用较高讨论不同病因胸腔积液患者胸腔镜下表现具有一定的特征性恶性病变多表现为孤立或多发结节状病变，我们的病例中结节病灶者96.8%为恶性肿瘤，粟粒病灶者18.3%为恶性肿瘤我们的结果显示，胸膜充血、水肿等急性炎症表现者中有21.1%的患者病理结果为恶性肿瘤恶性胸腔积液最常见的原因是肺癌转移讨论在结核高发地区，胸液细胞分类