临床执业医师——剖宫产术

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1、床执业医剖宫产术剖宫产是经腹部取胎的手术。考虑手术时，应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。一、手术适应症（一）头盆不称较明显，可在临产时或在临近预产期时手术；相对的头盆不称，可先试产，如不成功再手术。（二）有前次剖宫产史者，应根据前次的手术原因、手术方式和时间（一般在术后3年以上试产较安全）等，进行全血分析，决定处理方法。如试产，应严密观察，并作好剖宫分娩的准备。试产时间的长短，决定于分娩的进展，一般以不超过12小时为宜。如进展缓慢或无进展，或出现子宫破裂先兆者，应及时■手术。距前次剖宫产吋间短，或做过的是“子宫体部”剖宫产者，试产

2、时间应适当缩短。（三）前置胎盘及胎盘早剥流血多而宫口未开者，应考虑手术。（四）重度妊高征、妊娠合并心脏病、胎位异常、高龄初产、巨大儿和脐带脱垂等。（五）宫缩乏力经催产素静滴引产无进步者，或家属坚决耍求手术者。（六）软产道异常，如子宫下段肌瘤、卵巢囊肿、阴道横膈等。二、术前准备（一）作奴夫卡因、麦角新碱及催产索等过敏试验，并作好输液、输血（必要吋）及婴儿窒息急救等准备。危重病者，应先进行必要的救治。其它同一般剖宫手术，但禁川吗啡,以免引起胎儿窒息。（二）消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管。（三）临手术前再听一次胎心音，必耍时再作一次肛指检查。如发现分娩有

3、进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。三、手术方式分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。现以子宫下段式剖这啼最为常用。子宫下段式剖宫产术此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫瞳取婴，故操作上较复杂。由于切口位于子宫的被动段（下段），前曲还覆有膀胱，因而愈合多较好,在再孕分娩时破裂的发牛率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏辭的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。一、手术步骤（一）腹壁切口自脐下4〜5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约1

4、0〜12cm.亦有取下腹部弧形切口者。（二）切开子宫膀胱反折腹膜进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，丁腹膜反折下方1〜2cm处作一长约12cm的弧形切口（图214）。切开反折腹膜后，先向上游离至反折处，便于故后缝合（图215）,然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用于•指将膀胱轻轻向下剥离约4〜5cm（图216、217）,再向两侧游离至近子宫侧缘处，显暴子宫下段。（三）切开子宫下段牵开膀胱，在距反折切开处下方2〜3cm处，先作一长约3cm横切口（图218、219）。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2〜3mm.用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显鏘胎膜

5、时破膜并吸尽羊水。川绷带剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口（图220、221）。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处（图222）,如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大切勿向两侧直线剪开，以免损伤人血管（图223）。（四）胎儿娩出伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出（图224、225）o取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。儿头娩出有困难时，可试用产钳的一叶将其娩出（图226）,必要时用双叶夹取，置入方法同产钳术（图227）。图214提起反折腹膜，沿虚线切开图21

6、5切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合如儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加儿头娩出时的闲难。如因估计不足，切口不够人，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开,以扩大切口（图224）。切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。子宫子宫休部图218先作一小切口，刺破胎膜图220向左侧延长切口图221弧形切开，避免损伤两旁大血管图222图223扩大伤口示意图224—手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩岀。右上角插图为必要时扩大切口方法图225用手托带儿头图226用产钳的一叶带出儿头图227产

7、钳夹取儿头牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。如用产钳，必须轻轻置入，缓缓牵出。遇儿头深入盆腔，収出发牛困难时，可由台下助手戴消毒手套口阴道内向上推顶儿头。儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，然后用手取出胎盘胎膜。宫腔内用干净纱布擦试1〜2遍。遇胎膜早破者可先用硕酒纱布宫腔内擦试。再用75%酒精纱布擦试一遍，对预防术中污染有一定帮助。宫壁注射麦角新碱及催产素10〜20U.切口可用环钳夹住止血，同时用以牵引，便于缝合（图228）o（五）缝合子宫切口用1号珞制肠线作2层缝合。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后

8、连续缝合子宫膀胱反折腹膜（图229、230）。检查无出血，淸除盆腔内积液.积血，清点纱如无识后，关闭腹腔。图228环钳夹子