临床执业医师——全子宫切除术

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1、医学教育网免费提供临床执业医师——全子宫切除术　　此手术多用于切除子宫肿瘤及某些子宫出血和附件病变等，下面介绍经腹部切除全子宫及附件（图248）的操作法。　　图248全子宫及右侧附件切除范围示意图　　图249子宫局部解剖面观　　B膀胱　　　Ur左侧输尿管BL阔韧带前叶附着处　　UA左侧子宫动脉　Ut子宫　VA左侧阴道动脉　　UAu子宫动脉上行支R直肠V阴道　　图250切除子宫时主要血管的缝扎部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　1保留附件时的缝扎处2切除附件时的缝扎部位　　X-X为阔韧带的相对无血

2、管区　　手术时，必须注意勿损伤输尿管，并尽可能减少失血，为此，术者必须熟悉子宫的局部解剖关系，尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向（图4、242、249、250）。　　一、手术步骤　　（一）切口　　取下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘。　　（二）缝扎盆漏斗韧带及圆韧带　　进入腹腔后先探查，了解病变范围。　　以有齿止血钳夹子宫两角，用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流（图251）。用7号丝线在距子宫角2～3cm处缝扎圆韧带，在稍离开盆壁处（以避开输尿管）双重缝扎骨盆漏斗韧带。骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过，透光下可看到很清楚，须

3、全部缝扎紧（图250、252）。　　图2511.应斜向钳夹，以阴断全部上行血流　　2.垂直夹，可将部分血管遗漏　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　图252缝扎韧带及骨盆漏斗韧带　　（三）切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折　　提起子宫及缝扎线，剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带，子宫方面的血流已在宫角处被阻断，故切断韧带时仅有少量回血，一般不需另行钳夹止血。剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧（图253）。　　（四）游离子宫体　　用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱

4、稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动、静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过（图254）。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方，剪切时多不出血，但应稍离开宫体切断，避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连（图255）。　　图253剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　图254阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图（输尿管不经剥离不能见到，但可触摸到）　　（五）游离子宫颈

5、　　适当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管（图256、257）。如注意向两旁探索，可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动，即为输尿管。只要平面准确，推下膀胱多无困难，出血也不多。如有困难，多与进入的平面过深有关，也可能因炎症粘连所致，应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织，对避免损伤输尿管有积极意义。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　图255游离子宫体　　图256分离膀胱及推开输尿管　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　图257分离膀胱的矢状剖面示意图（膀胱已推离至宫颈外口水平以下）　　图258处理宫颈旁组织右下插图：缝扎完　　后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保安全　　图259宫颈旁下钳法紧贴宫颈钳夹，尽量避开输尿管　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　图260再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿　　宫颈两旁静脉丛较丰富（图250）过分用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血，应注意之。如静脉破裂出血，用纱布压迫片刻多即止血，而钳夹则常使破口扩大，且越来越大，不但不易止血，反

7、易损伤邻近的输尿管。　　牵开膀胱，用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带（阔韧带基底部组织，内有子宫动静脉通过）及子宫骶骨韧带一并夹紧，这样子宫的血运已基本上被阻断，再向上用力牵提子宫，即可阻断来自阴道方面的少量血流。先切断一侧，用7号或10号丝线缝扎，为安全起见，再将动脉断端用7号线扎一道（图258、259）同法处理对侧。操作中除有少量子宫回血外，多不出血。一般经此处理后，即可将子宫切除。如宫颈较肥大，可按同法分两步或三步来游离宫颈，最后切除子宫（图260）。我们置单钳于宫颈侧，是为了能离输尿管更远一点操作，增加安全性。　　

8、图261将干纱布塞进阴道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　图252环切阴道穹窿　　图262切除子宫　　图264缝合阴道断端　　（六）切除子宫　　在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以吸收可能从阴道漏出的分泌物。提起子宫，切开阴道前穹窿，钳