临床执业医师——腰椎穿刺术和脑脊液检查

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1、临床执业医师——腰椎穿刺术和脑脊液检査一、腰椎穿刺术腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法z-,对神经系统疾病的诊断和治疗有更要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者其至危及病员安全。（一）适应症：1.诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、牛化、细胞学、免疫学和细菌为等检查，并可向蛛网膜卜-腔注入造彩剂，进行空气或碘水脊髓造影等。2.治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜卜•腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑

2、蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎吋，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。（二）禁忌症：病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮F软纽织或脊柱有感染时，均不宜进行，后者因穿刺后可将感染帯入中枢神经系统。此外，颅内占位性病变，特別是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹彖者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，也属禁忌，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。（三）穿刺方法及步骤：通常取弯腰侧卧位，B腰2至紙1（以腰3-4为主）椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后,戴橡皮手套，用20

3、号穿刺针（小儿用21・22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm（小儿约3-4cm）时，即町穿破硬脊膜而达蛛膜网卜腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后（不超过2-3ml）,再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4-6小时。若初压超过2.94kPa（300mm水柱）时则不宜放液，仅収测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。（四）腰椎穿术并发症的防治：1.低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-

4、0.78kPa（60-80mm水柱）以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严匝者伴冇恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚町出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数口。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发牛，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸侧水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml,1-2次/d,数口

5、，常可治愈。也可再次腰穿在樵竹内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml,消除便脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。1.脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颍吉占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发主脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先快速静脉输入20%U'露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液化气进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%U'露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速

6、推注生理盐水40-801H1,但一般较难奏效。3•原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，生活费因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发住呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。此外，并发症中,还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等,较少见。二、脑脊液检查（一）压力检查：1・初压:穿刺后测得的脑脊液压力,侧

7、卧位成人为0.78-1.96kPa（80-200mm水柱），婴儿有为儿童为0.39-0.98kPa（40-100mm水柱）,新生儿为0.098-0.14kPa（10—14mm水柱）。观测初压时应注意脑脊液液面冇无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa（10-20mm水柱的液面搏动）和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa（2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失时，捉示椎管内有梗阻或有枕人孔疝，均宜小心。2.压力动力学检查：（1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）用手压迫双侧

8、颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管冇梗阻时，压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至2.7-5.3-8kPa（20-40-60mm汞柱），压迫30秒后放松30秒，其间每5秒记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物、出血者忌行。结果判断：无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后