临床执业医师——腰椎穿刺术和脑脊液检查.doc

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1、床执业医腰椎穿剌术和脑脊液检査一、腰椎穿刺术腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法2—，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者共至危及病员安全。（一）适应症：1.诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检杳，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造煤等。2.治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正圧性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症

2、状。（二）禁忌症：病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时，均不宜讲行，后者因穿刺后可将感染带入屮枢神经系统。此外，颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已岀现脑疝迹彖者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，也屈禁忌，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸共至心跳停止而死亡。（三）穿刺方法及步骤：通常取弯腰侧卧位，白腰2至駅1（以腰3-4为主）椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后,戴橡皮手套，用20号穿刺针（小儿用21・22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程屮针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm（

3、小儿约3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液麻（不超过2-3ml）,再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布間定。术后平卧4・6小时。若初压超过2.94kPa（300mm水柱）时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。（四）腰椎穿术并发症的防治：1.低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa（60-80mm水柱）以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术麻起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低

4、位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可岀现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数口。故丿也使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4・6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防Z,如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸催水10-15ml或静滴5%簡萄盐水500-1000ml,1-2Wd,数山常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml,消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。1.脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颍吉占•位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故丿、'、Z严加注意和预防

5、。必要时，可在订前先快速静脉输入20%tf露醉液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液化气进行化验检查。如不幸一旦出现，M立即采取相臧抢救措施，如静脉注射20%H诱醇20（）・400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可H脑室穿刺放液和白椎管内快速推注生理盐水40-80ml,但一般较难奏效。2.原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，生活费因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变2间的圧力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理

6、盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。此外，并发症屮，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。二、脑脊液检査（—）压力检查：1.初压：穿刺后测得的脑脊液压力，侧卧位成人为0.78-1.96kPa（80-200mm水柱）,婴儿有为儿童为0.39-0.98kPa（40-100mm水柱）,新生儿为0.098-0.14kPa（10—14mm水柱）。观测初压时丿应注意脑脊液液面冇无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa（10-20mm水柱的液血搏动）和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa（2-4mm水柱的液面搏动）。前

7、者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。2.压力动力学检查：（1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液血的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫示液面上升下降缓慢共或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至2.7-5.3-8kPa（20-40-60mm汞柱），压迫30秒后放松30秒，其间每5秒记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物、出血者忌行。结果判断：无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15