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1、肺部弥漫粟粒结节诊断（下）教学目标.淋巴管周围分布结节病理基础结节病、淋巴道转移瘤的在要CT表现小叶中心结节病理基础肺结核支气管播散、支气管播散肺转移矽肺和尘肺的主要CT表现淋巴管周围分部结节又称间质结节/分布胸膜下/小叶间隔和叶间胸膜以及支气管血管束周围结缔组织影像上结节分布有一定规律肺间质纤维网系统示意图弥漫间质病变常见疾病:结节病/癌性淋巴管炎/肺水肿/间质炎症等.影像上:主要表现为间质增厚,是一种非特异影像表现.病理上:可见间质炎症/水肿/纤维化/肉芽肿/和肿瘤侵润等弥漫间质病变续结节病的肉芽肿侵润和肿瘤淋巴道
2、转移均表现为间质的结节状增厚,但少部分肺癌的淋巴道转移可表现为间质光滑增厚,需引起警惕.高分辩CT所见结节病是一种原因不明的多系统疾病,青中年为主病理上是一种非干酪性/上皮样细胞肉芽肿.SACE(血清/血管紧张素转换酶)升高胸内结节病临床分期一期:双侧肺门及纵隔淋巴结肿大,不伴有肺内侵润.二期:除双侧肺门及纵隔淋巴结肿大外,出现肺内结节侵润.肺内侵润为主,伴纤维化改变,无肺门及纵隔淋巴结肿大.结节病X线表现结节病2-3期:肺侵润期,病变主要累及支气管血管束周围间质.影像上:双侧肺门周围支气管血管束结节样增粗,呈“串珠样”
3、,而小叶间隔增厚较少见.主支气管及肺叶肺段支气管壁明星增厚,周围脂肪模糊,管腔无狭窄.伴不伴有纵隔淋巴结肿大.结节病X/CT表现淋巴道转移瘤主要CT表现1.小叶间隔和胸膜下间质光滑或结节状增厚,可见“串珠”样改变2.在肺中央部出现边缘清楚的多角形线性影,线影在成角处粗些,正常小叶形态无改变.小叶核心的中轴间质增厚,也可表现为肺门周围支气管血管束光滑或结节样增粗可伴有胸膜渗出淋巴道转移瘤主要疾病据统计约80%的淋巴道转移为腺瘤:肺腺癌/乳腺癌/胃癌/胰腺癌等淋巴道转移X线CTHRCT肺转移瘤与结节病的鉴别结节病也可形成支气
4、管血管束增粗和小叶间隔的串珠样改变,但发生小叶间隔增厚少于淋巴道转移瘤,大多无多角形线影结节病结节可融合,形成2mm-1cm的不规则影,同时可伴有间质纤维化改变,不伴胸膜渗出改变小叶中心结节解剖上的小叶中心,又称小叶核位于距小叶间隔和胸膜5-10mm区域,更小的肉眼可见的动脉位于胸膜下和小叶间隔3-5mm处.正常人小叶中心可见小叶中心动脉的点状或分支影,边缘光滑,1mm左右.小叶中心结节CT表现在高分辩率CT上:表现为邻近或掩盖小叶中心肺动脉的结节影和小叶中心分支状影,边缘结节位于胸膜下3mm-5mm处,胸膜面光滑.在常
5、规CT扫描上:可表现为“树芽征”,识别“树芽征”在小叶中心鉴别诊断很重要.引起小叶中心结节的主要疾病主要见于:外源性过敏性肺炎,呼吸性细支气管炎/泛细支气管炎/肺结核的支气管播散/细支气管肺泡癌的气道播散转移/硅矽肺(尘肺+矽肺)等肺结核支气管播散肺结核支气管播散可见于各型肺结核,其中以继发性肺结核最多见,可见于90%-97%的病例.病理上为细支气管被干酪物质或黏液嵌塞以及细支气管的炎症.肺结核支气管播散CT表现表现为呈肺叶肺段分布的斑片/结节及“树芽征”.病变形态多样,分布不均匀.两肺弥漫的支气管播散见于支气管内膜结核
6、和重症肺结核.图图图图图图支气管播散肺转移迄今文献上曾报道有2种肺肿瘤可经气道转移,即气管支气管乳头状瘤病及细支气管肺泡癌.气管支气管乳头状瘤病较少见,而细支气管肺泡癌在国内并不少见.支气管播散肺转移CT表现无论早期还是晚期肺癌经气道转移的CT表现并无特异性。早期的小叶中心性结节或树芽征也可见于活动性肺结核经支气管播散的病例中，但后者在其他部位常有空洞等活动性肺结核的表现。图图图图矽肺和尘肺有长期接触粉尘史。分三型：慢性型：经过几十年才出现症状加速型：病程短，爆露时间短、程度重加急型：来源于集中爆露于微细粉尘的患者，时间
7、在数月内矽肺和尘肺高分辩率CT表现矽肺和尘肺的影像表现近似：1、两肺多发的直径2mm-5mm的边界清楚的结节影；结节多位于小叶中心的支气管周围和胸膜下，双肺上叶后部为主，呈簇集状或沿小叶间隔分布矽肺和尘肺高分辩率CT表现续2、病变进展，结节数量增多并融合成不规则斑块影，周围纹理变形＝扭曲。形成的斑块联测对称，位于肺中部和双肺上叶后段，并向肺门移行。部分病变可由于缺血坏死形成空洞。3、病变周围可见纤维化改变和肺气肿。图图图矽尘肺淋巴道转移以小叶中心周围间质为主的淋巴道转移表现为小叶核增粗，较少见图
