肺部弥漫结节的诊断（吕平欣）

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1、肺部弥漫结节的诊断北京胸部肿瘤结核病医院放射科吕平欣一、定义临床上，弥漫结节病变主要指累及两肺任意肺叶的不可计数的直径1mm-lcni间的圆形阴影，结节边缘可光滑或不规则,它是一组较为常见而误诊率较高的肺部疾病。二、检查手段胸部平片：对肺部弥漫病变的鉴别有很大局限性。据统计大约10〜15%有临床症状的肺部弥漫病变的患者其常规胸片不能显示。并且胸部平片不能判断弥漫结节病变的分布特点，误诊率较高(有报道,单的诊断纯依据平片，仅23%的病例可以有一定把握，而这其中的77%与病理相符)。常规CT检查尽管消除了平片重叠结构的缺陷，并且分辨率较平片有很大提高，但依然不能提供足够的解剖细节，从而不能满

2、足弥漫结节的病变的鉴别要求。肺部高分辨率CT(HRCT)HRCT技术的出现和不断完善，目前已经广泛应用于肺部弥漫病变的诊断中。据统计HRCT对肺部弥漫病变的敏感性达到95%〜100%,其中约半数患者能够得到明确诊断，且符合率达到90%以上。三、弥漫结节的IIRCT分类目前，大部分学者在肺部弥漫结节的HRCT研究中，依据结节与肺小叶中心、小叶间隔、胸膜及支气管血管束的关系分为3类：即：随机分布结节、淋巴管周围分布结节和小叶中心分布结节(一)、随机分布结节：是指结节与肺小叶结构无明确肯定的关系,表示结节为血源性播散。常见病变：血播型肺结核、血行转移瘤1、随机分布结节的播散途径与肺循环yj7J

3、,JzIXJ^7^ZX>API」丄日：r山丿

4、・口丿丿卩I•Rt/JZJ^O2、血行播散性肺结核血行播散性肺结核是由于结核杆菌进入血液循环而引起，包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。大量结核杆菌短期内进入血循环发生急性血行播散性肺结核，而少量结核杆菌多次间断侵入血循环则引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。由于患者抵抗力不同，病理上，粟粒型肺结核可分为两型。(1)、坚实的“硬"结型，含坚实的上皮样细胞及巨噬细胞，偶见增荊型病变，病变中可有或无干酪(2)、结构疏松，渗出型结节或“软”结节。含菌量多于前者，并且结核分支杆菌至少增殖一段时间。“三均匀”即：大小、分布、性质均匀，它是急性血行播

5、散性肺结核的典型表现，但常常市于患者就诊不及时或免疫状态不同，就诊时的CT表现可不典型。3、血行性肺转移瘤肺转移瘤：与结核的血行播散路径相同。肿瘤细胞大量一次或多次入血后，停留于小动脉和毛细血管床，形成微小血栓，并于局部生长，生成肿瘤结节病灶。由于全身血液都要经肺循环进行血液交换，肺组织有着丰富的血管和淋巴管，故肺是发&转移最为多见的器官。大部分转移瘤为圆形、大小不等的结节影，如果有明确原发病灶,诊断较容易。当原发肿瘤形态不典型或部位较隐蔽时，同时转移瘤为弥漫粟粒结节时易误诊为粟粒肺结核。与急性血播型肺结核的鉴别:年龄症状分布大小边界树芽征急血播年轻发热上肺野密集多1〜2mm,均匀软，模

6、糊常见肺转移瘤年龄大多无发热，可有咳血等下肺野密集偏大，不均硬，清晰罕见（二）、淋巴管周围分布结节淋巴管周围结节又称间质结节，分布于胸膜下、小叶间隔和叶间胸膜以及支气管血管束周围结缔组织。常见疾病：结节病、淋巴道转移瘤、矽肺和煤工尘肺等。图1HRCT可见叶间隔“串珠样"增厚、胸膜结节样增厚。图2支气管血管束结节样增粗1、结节病：结节病是一种原因不明的多系统疾病，青中年为主。病理上是一种非干酪性、上皮样细胞肉芽肿。(SACE—血清血管紧张素转换酶升高)胸内结节病在临床分三期：一期，双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，不伴有肺内浸润。二期，除肺门和淋巴结肿大外，出现肺内结节浸润。三期，肺内浸润为主，伴

7、纤维化改变，无肺门及纵隔淋巴结肿大。结节病2~3期：肺浸润期，病变主要累及支气管血管束周围间质(图2)。影像上：双侧肺门周支气管血管束结节样增粗,呈“串珠样”小叶间隔增厚较少见。主支气管及肺叶肺段支气管壁明显增厚，周围脂肪模糊，管腔无狭窄。伴或不伴有纵隔淋巴结肿大。2、肺淋巴道转移：据统计约80%的淋巴道转移为腺癌，肺腺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌等。理论上：有人认为肿瘤细胞淋巴道转移途径有2种。(1)、逆行：肿瘤细胞先转移至纵隔淋巴结，再逆行至肺门、肺内淋巴结，最终沿肺内淋巴管转移。但有学者对此持否定态度。(2)、顺行：肿瘤细胞转移至小动脉和肺血管内，穿过血管壁进入肺间质，并沿淋巴道蔓延，

8、对于肿瘤细胞亲淋巴道生长的特性尚未有合理的解释。淋巴道转移瘤主要表现：（1）、小叶间隔和胸膜下间质光滑或结节状增厚，可见“串珠”样改变。（2）、在肺中央部出现边缘清楚的多角形线性影，线影在成角处粗些。正常小叶形态无改变。（3）、小叶核心的中轴间质增厚，也可表现为肺门周围支气管血管束光滑或结节样增粗。（4）、可伴有胸膜渗出小叶间隔“串珠与!样”改变样垃乂O角形线影。无多伴有间质纤维化改变。不伴胸膜渗出改变。与结节病鉴别：结节病也可形成