乙型丙型病毒性肝炎病例个案调查表

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1、武汉市乙型/丙型病毒性肝炎病例个案调查表卡片编号：报告医院：病种：乙肝原诊断病例分类：（2）慢性病例调查结果：（1）已访第一部分1.患者基本情况核实调查（所有报告病例均开展）1.1患者姓名：性别（2）女年龄：39/5（岁/月）1.2家庭住址：联系电话：1.3患者职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（大中小学）（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）公共场所服务员（8）商业服务（9）义务人员（10）工人（11）民工（12）农民（13）牧民（14）渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（15）干部职员（16）离退人员（17）

2、家务及待业（18）其它（19）不详1.4初次知晓是乙肝/丙肝携带者的时间：年月日诊断医院：1.5初次确诊是乙肝/丙肝患者时间：年月日诊断医院：经核实后判定：（1）本次疫情报告是否为首次因乙型（2）患者病例分类：（1）急性病例/丙型肝炎就诊：（（2）慢性病例(3)1）是（2）否病毒携带者第二部分通过调查核实，明确为急性病例或首次就诊的乙肝/丙肝患者，继续以下调查。2.有关因素调查（首次发病前半年内）2.1患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上2.2乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚接种

3、时间第一针年月第二针年月第三针年月最近一次加强年月2.3手术（1）有（2）无何种手术:手术时间:年月手术单位：2.4受血史（1）有（2）无受血次数次累计受血量:ml受血起止时间:年月日至年月日医疗单位：2.5献血史（1）有（2）无献血次数:次献血单位:献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献2.6针灸治疗（1）有（2）无医疗单位：2.7拔牙、补牙、洗牙（1）有（2）无次数:次时间:年月日单位：2.8介入性治疗（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史（1）有（2）无2.9血透析治疗史（1）有（2）无次数:次2.10其他理发时刮面（

4、1）有（2）无文眉（1）有（2）无文身（1）有（2）无修脚（1）有（2）无穿耳（1）有（2）无2.11日常生活接触情况家庭内乙肝/丙肝病人或病原携带者（1）有（2）无（3）不清楚与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）祖父母（6）保姆共用牙刷（l）有（2）无共用刷牙杯（1）有（2）无共用剃刀（1）有（2）无家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无月经血污染物品（1）有（2）无与乙肝/丙肝患者或携带者共同进餐（1）经常（2）偶尔（3）不清楚2.12静脉吸毒（1）有（2）无（3）拒绝回答持续时间年是否与人共用注射器（1）有（2

5、）无2.13性生活史（1）有（2）无（3）拒绝回答有固定性伴（1）异性配偶（2）异性性伴（3）同性性伴使用避孕套（1）否（2）经常（3）偶尔多名性伴（1）有（2）无（指异性、不固定）使用避孕套（1）否（2）经常（3）偶尔同性性伴（1）有（2）无使用避孕套（1）否（2）经常（3）偶尔调查者单位：审查者：调查者：数据录入员：调查时间：年月日