急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表

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1、附件：急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表病例编号：□□□□□□□□□□□□□□（此项为“病例所在县区编码＋患者出生日期”，共14位，如台州市椒江区编码331002患者出生日期为2010年1月8日，则病例编码为33100220100108）所在县区编码：□□□□□□调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□A基本情况A1患者姓名：（患儿家长姓名：）A2性别：①男②女□A3出生日期：年月日A4民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族□⑥回族⑦满族⑧其它（请注明）A5文化程度：□①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及

2、以上A6婚姻：①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□A7现住址：，联系电话：A8居住地类型：①城镇②农村□A9家庭地址：A10本次诊断单位级别：□①村级医生②乡镇医院③区县级医院④地市级医院⑤省级医院A11诊断依据：症状体征①有②无□乙肝病毒血清学检查（可多选）：①肝脏生化检查异常②HBsAg阳性③抗-HBcIgM1:1000以上④肝组织学符合急性病毒性肝炎改变⑤恢复期血清HBsAg阴性，抗HBs阳性□A12出生地点：①县级以上医院②乡镇卫生院③在家分娩□B既往免疫史及肝病史B1乙肝免疫史B1.1是否接种过乙肝疫苗吗

3、？①否②是③不清楚□B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？□①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：第一针：年月日□□□□□□□□第二针：年月日□□□□□□□□第三针：年月日□□□□□□□□B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？①未检测②阴性③阳性④检测，但记不清楚□B1.5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白？①从未接种过②接种过③不清楚□B1.6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间？年月日□□□□□□□□B2甲肝免疫史B2.1既往是否接种过甲肝疫苗？①否②是③

4、不清楚□B2.2甲肝疫苗种类？①减毒活疫苗②灭活疫苗③不清楚□B2.3接种甲肝疫苗的次数？①1次②2次及以上③记不清□B2.4甲肝疫苗接种时间？第一针：年□□□□第二针：年□□□□B2.5您是否接种过甲肝丙种球蛋白？①否②是③不清楚□B2.6甲肝丙种球蛋白接种时间？年月日□□□□□□□□B3既往肝病史B3.1您是否曾经被明确诊断过以下“肝病”？（可多选）□否□甲肝□乙肝□丙肝□戊肝□肝硬化□肝癌□酒精性肝病□脂肪肝□其他（注明：）B3.2如果您曾经被诊断过“乙肝”，请继续填写如下问题：B3.2.1初次诊断时间：

5、年月□□□□□□B3.2.2临床诊断为：①病原携带者②急性乙肝③慢性乙肝□B3.2.3诊断单位：①村级医生②乡镇医院③区县级医院④地市级医院⑤省级医院□C危险因素暴露史（请填写半年以内的暴露史）C1家庭成员或密切接触者中有人，其中是否有乙肝病人或表面抗原携带者？□①无②有③不知道C1.1如有，是谁？(可多选)有人。□母亲□父亲□配偶□性伴侣□子女□兄弟姐妹□其他(请注明：)C2是否与他人共用剃须刀？①否②是□C3是否与他人共用牙刷？①否②是□C4有无手术治疗史？：①无②有□C5有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史？

6、①无②有□C6有无介入性（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史？□①无②有C7有无输血（或血制品）史？①无②有□C8有无有偿献血史？①无②有□C9有无针灸治疗史？①无②有□C10有无与他人共用注射器史？①无②有□C11您曾去美容院做过创伤性治疗（纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）吗？①无②有□C12您经常去理发店修面或刮胡须吗？①从不②1次/周③2次/周④3次/周⑤3次以上/周口C13您经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？①从不②1次/月③2次/月④3次/月⑤3次以上/月口C14有无血液透析治疗史？①无②有C15

7、如是医务人员，是否接触血液标本？①无②有口C15.1接触频次：①每周1次②2～3次/周③4～5次/周④≥5次/周口调查单位：调查者：调查时间：年月日审核者：