乙型肝炎病例个案调查表

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1、乙型肝炎病例个案调查表调查单位：编号：□□□□□□□□□□□□一、患者情况1、患者姓名：户主姓名：家庭住址：2、患者性别：（1）男（2）女□3、患者年龄：岁出生日期：年月日□□4、与户主关系：（1）户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其他□5、乙肝疫苗接种史：（0）无（1）有（2）不详□6、乙肝疫苗接种时间：第一针年月□□□□□□第二针年月□□□□□□第三针年月□□□□□□7、初次发病时间：年月日□□□□□□8、首次就诊时间：年月日□□□□□□9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□10、诊断依据

2、：症状体征：（0）无（1）有□肝功能：（0）正常（1）异常IU/L（3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性（2）HbeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发现前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。一、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）1、发病前半年是否患过其他疾病（0）无（1）有□如患过其他疾病，记录病名2、住院：（0）无（1）有□住院时间：年月日□□□□□□出院时间：年月日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□□□

3、□□□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□3、手术：（0）无（1）有□何种手术：手术时间：年月日□□□□□□手术单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□4、受血史：（0）无（1）有□受血次数：次□□累计受血量：毫升受血起止时间：年月日至年月日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□5、献血史：（0）无（1）有□献血次数：次□献血单位：献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□6、静脉输液：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级□（4）乡级（5）村

4、（个体）7、针灸治疗：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级□（4）乡级（5）村（个体）8、肌肉、静脉注射：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级□（4）乡级（5）村（个体）9、预防接种：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□10、拔牙：（0）无（1）有□拔牙次数：次□拔牙时间：年月

5、日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□（一）家庭接触情况1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详□与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他□2、共用牙刷：（0）无（1）有□3、共用刷牙杯：（0）无（1）有□4、家庭成员中痔疮患者：（0）无（1）有□5、月经血污染物品：（0）无（1）有□调查者：调查时间：年月日