sars病例个案调查表

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1、SARS病例个案调查表　　国标码□□□□□□　　　　　　　　　　　　　　　　病例编码□□□□　　1．一般情况：　1.1　姓名：　　　　　　　1.2　身份证号码：　　　　　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□　　1.3　性别：　　　　　⑴男　⑵女　□　　1.4　年龄(岁)：　　　□□　　1.5　职业：　　1.5.1　医院工作人员：□　　⑴医生　⑵护士　⑶护工　⑷检验　⑸行政管理人员　⑹其他　　1.5.2　非医院工作者：□　　⑴幼托儿童　⑵散居儿童　⑶学生　⑷教师　⑸保育保姆　⑹餐饮业　⑺商业服务　⑻工人　⑼民工　⑽农民　⑾牧民　⑿渔(船)民　⒀干部职员　⒁离退人员　⒂家务

2、待业　⒃其他　　1.6　现居住地(详填)：　　省　　市　　县（区）　乡（街道）　　村　　1.6.1　联系电话　　1.6.2　国标码　□□□□□□　　1.7　工作单位：　　1.8　户口所在地(详填)：　省　　市　　县（区）　乡（街道）　　村　　户口国标码　□□□□□□　　1.9　既往病史　　1.9.1　基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)　⑴有　⑵无　⑶不详　□　　1.9.2　既往非典病史　⑴有　⑵无　⑶不详　□　　2．发病与就诊情况　　2.1　发病情况　　2.1.1　发病时间：　　　年　　月　　日□□□□□□□□　　2.1.2　首发症状（描述）：　　2.2　发病地点：　

3、　　省　　　市县(区)，国标码□□□□□□　　2.3　就诊情况（从发病到入院的就诊经过）　　2.4　入院情况　　2.4.1　入院日期：　　　年　　月　　日□□□□□□□□　　2.4.2　所住医院名称：　　2.4.3　住院号：□□□□□□□□　　2.4.4　入院诊断：⑴疑似非典　⑵临床确诊非典　⑶7其它　□　　2.5　报告时间：　　　年　　月　　日　　3.临床表现：　首发症状(描述)：　　3.1　发热　⑴有　⑵无　□　　3.1.1　体温(最高)　　℃　　3.1.2　体温(入院时)　　℃　　3.2　咳嗽　⑴有　⑵无　□　　3.2.1　咳痰　⑴有　⑵无　□　　3.3　上呼吸道卡他症

4、状　⑴有　⑵无　□　　3.4　胸闷　⑴有　⑵无　□　　3.5　呼吸困难　⑴有　⑵无　□　　3.6　腹泻　⑴有　⑵无　□　　4.临床及实验室检查：　　4.1　血常规　　初诊时：白细胞计数：　×109(上标)/L　中性粒细胞：　%　淋巴细胞计数：　%　　入院时：白细胞计数：　×109(上标)/L　中性粒细胞：　%　淋巴细胞计数：　%　　4.2　胸部Ｘ线检查　　初诊时：　日期：　　年　月　日　结果：⑴正常　⑵渗出液　⑶　　入院时：　日期：　　年　月　日　结果：⑴正常　⑵渗出液　⑶　　（具体描述）　　4.3　血清学检测结果：　　4.3.1　第一份血清　采血时间：　　年　月　日　　SA

5、RS-IgM　⑴阴性　⑵阳性　□　　SARS-IgG　⑴阴性　⑵阳性　□　　SARS-总抗体　⑴阴性　⑵阳性　□　　4.3.2　第二份血清　采血时间：　　年　月　日　　SARS-IgM　⑴阴性　⑵阳性　□　　SARS-IgG　⑴阴性　⑵阳性　□　　SARS-总抗体　⑴阴性　⑵阳性　□　　4.4　病原学检测结果：　　注：①阴性　②阳性　③未检测　　5.流行病学史调查：　　调查日期：　　5.1　发病前一周内逐日活动情况（填写下表）　　注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项　　5.27请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。　　5.3发病前

6、2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：　　⑴是　⑵否　□　　若是，请填写下表　　注：1.与患者关系：⑴家庭成员　⑵同事　⑶社会交往　⑷共用交通工具　⑸其它　　　　2.接触方式：⑴与病人同进餐　⑵与病人同处一室　⑶与病人同一病区　⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等　⑸接触病人分泌物、排泄物等　⑹诊治、护理　⑺探视病人　⑻其他接触　　　　3.接触频率描述：⑴经常　⑵有时　⑶偶尔　　　　4.可能的接触地点：⑴家　⑵工作单位　⑶学校　⑷集体宿舍　⑸医院　⑹室内公共场所　⑺其他　　5.4　发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况：⑴　是　⑵否　□┏　　5.5　发病后至隔离治疗

7、前逐日活动情况5.6　发病后至住院前密切接触者：　　5.6.1　家庭、亲友　　5.6.2　工作单位或主要活动场所联系人：　　6.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：　　6.1　最后诊断：⑴疑似非典　⑵临床诊断非典　⑶实验室确诊非典　⑷排除（其它疾病名）　□　　排除依据：　　6.2　转归：⑴痊愈　⑵死亡□　　若病例死亡，则填写6.2.1　　6.2.1　病例死亡时间　　　年　　月　　日□□□□□□□□　　7.调查小结：　　　　　　　　　　　　　　　调查单位：