甲型肝炎病例个案调查表

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1、甲型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎）病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女；1..5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16

2、）家务待业（17）其他____1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_______村（社区）________________联系电话____________1.8家长或监护人姓名：_____________1.9病人属于（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍1.10病例分类（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：____

3、_____年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________1.14初诊病名：_________________1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.16确诊单位：_______________________1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.18住院单位：_______________________1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20甲肝疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详□1

4、.21甲肝疫苗接种时间：第1针______年______月□□□□□□第2针______年______月□□□□□□2.主要临床表现2.1食欲减退（1）有（2）无□2.2恶心（1）有（2）无□2.3厌油腹胀（1）有（2）无□2.4溏便（1）有（2）无□2.5乏力（1）有（2）无□2.6茶尿（1）有（2）无□2.7肝区疼痛（1）有（2）无□2.8发热（1）有（2）无□如发热则最高体温：_______℃□□2.9肝肿大（1）有（2）无□2.10脾肿大（1）有（2）无□2.11巩膜黄染（1）有（2）无□2.12蜘蛛痣（1）有（2）无□2.13肝掌（1）有（2）无□2.14其他症状体症：_____

5、______________________________________________________3.流行病学调查3.1既往肝炎史（1）有（2）无□如有，则发病时间______年_____月_____日□□□□□□□□肝炎类别____________________3.2近2个月内喝生水史（1）有（2）无□3.3近2个月内可疑饮食史（1）有（2）无□如有，则进食时间______年_____月_____日□□□□□□□□食物名称_____________________3.4饮用水源：（1）自来水（2）泉水（3）深井水（4）浅井水（5）江水（6）河水（7）塘水（8）雨水□3.5洗漱

6、用水（备选项同3.4）□3.6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史（1）有（2）无□如有，则病人肝炎型别：__________________与病人关系：____________________接触方式：（1）同吃（2）同住（3）同生活（4）同工作（5）同学习（6）同玩（7）陪护□3.8密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查4.实验室检查结果4.1ALT_______________U/L4.2AST______________U/L4.3总胆红素_____________umol/L4.4抗HAV-IgM（1）+（2）-□4.5HbsAg（1）+（2）-□4.

7、6抗HBs（1）+（2）-□4.7HbeAg（1）+（2）-□4.8抗Hbe（1）+（2）-□4.9抗HBc-IgM（1）+（2）-□4.10抗HCV-IgM（1）+（2）-□4.11抗HDV-IgM（1）+（2）-□4.12抗HEV-IgM（1）+（2）-□4.13其他：5.疫点处理5.1病人隔离①有②无□5.2隔离地点①住院②家中③单位或学校□5.3病人住室消毒①有②无□5.4病人分泌物消毒①有②无□5.5消毒药物及