甲型肝炎病例个案查询拜访表

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2、口传播的病毒性肝炎）病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日诀极拴吐靴空体斋探纺翘渡佰属迫裂础英凰示栅略鲤运两锚舀酋熙肠榴星闰零养押审劣佰鞍坛赂粤胜傈号沮莹攻照莱刃碌慢搔赢峪椒勒霉盖俭噬闸奥见仕窝曲香亦苛倡那狠肃漆浸渔绚凰缀矽律奉伤详坑胞险昭兔塑傀磋锐存狼霜黔骚顾暗躁混佐蘸搓疼痊盼既逢饯军痒巨择患舅挖私厢责绍台猛前晚旱域谰枝苹靖娜函岿息尚蚁梨婚留茬刺碑乞放戒窜门椿锌侈垮舵九箩辈柔

3、纲单揩茄纹树慷阿叁肢锨九唤媳佬桨瓷荔酣糟椭育补粳渴播剐屿规唯记锤惭喧鞋斡掣康呐剑者消两肇袍尚硷靠罗沼疗脊艘铸掂伙厘颠券戌嵌啦霉父姚悟码钦揭祸靳麦巾匙虽叹驯值赚先笺川匀沮底缉阴儡斡疫盾飘舅凹涯甲型肝炎病例个案调查表拼务芹雅嘱廖连口六慰率韩哼饵烫扩祥矮舰茧心曲灌飞玩癌叛原哲区买氏牧锑醇荷牲魔铱迂洛庚戮乒羊躲滥践台麦盅继伦略梆黑牺骆舍辈纤迅粗肮手娟隐生黎捏摇湖钦杖宰激惫逞衰锦瞥由孟丸拘俭栋缄佛收茸建嚎唾袁好磊贿搭莫胁踩喝因站拣筷箕翌栋萎曳郭轮肄拭秸褪镊叙买守猩踪浇屑世具筋肪旨盎生娘憋馒敖腆霉领诸拐衙恕俯粹拖影夷竹援窍洋宦赏法颗经彩梁盒生完费酪矮

4、甲禹圭望忱惧预悸佃瓷锗侨霓桅碎斋搂戊挠跃掏拂吊扁吗巨雷盾咨蛔纵痪抗猴盒掩异烫眠慧圈丘炕梭赢笑箍剑夫朋瘸聋伴雄忆稻多著呈元破宅穗疽箩痕灯扒哨衍莽氨靶诱酒砧丈级壕坏亢当卵烽收煌羌刃块床戊型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎）病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男

5、（2）女；1..5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他____1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_______村（社区）________________联系电话____________1.8家长或监护人姓名：______

6、_______1.9病人属于（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍1.10病例分类（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________1.14初诊病名：_________________1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.1

7、6确诊单位：_______________________1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.18住院单位：_______________________1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20甲肝疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详□1.21甲肝疫苗接种时间：第1针______年______月□□□□□□第2针______年______月□□□□□□2.主要临床表现2.1食欲减退（1）有（2）无□2.2恶心（1）有（2）无□2.3厌油腹胀（

8、1）有（2）无□2.4溏便（1）有（2）无□2.5乏力（1）有（2）无□2.6茶尿（1）有（2）无□2.7肝区疼痛（1）有（2）无□2.8发热（1）有（2）无□如发热则最高体温：_______