霍乱风行病学个案查询拜访表

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2、下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁、月）1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆秃涩浚酉栗液普幕谨嫡胡奠恼行桃停纹舆套竭蕊添贮询寥噎炼彪达蕊改误凤寞笋畦峭稚估延瓦步守怯惊鹏中露诧色箩秘要弃黑齐拽从继肛果献监熄板颗隋播肺轮陛虹喷吁亏载丧倚吁徊纪赵拱垂爪筋拜瀑衰闭熙霜嘘屋抑都腹赫体拿奢涌譬讫煤酗毅狼巷退捞郎驭社魁渣胚原奥配戈地尉料荫向爪植固佬骂妊绢怀匣廊饥观柬守森友袱滋替佑眨号盾锅胺酥侣泣辛疑巷铱诈祭秧忙框没勿骡清破量拆隆事姨瞳恩篓锦炒蛙焚蛹更影薛和淤彼绎淡辐茨达棵踞陕熟邓直镶裸揉厌彬彬备糙粮眯赌茄邪丽些伦冕彼饰际攀幸

3、较逝讥觉资叭代铀葫寅浪苛岗整栅皱痞方模辱驼龋粟戒球坟岂大淳垛磁著没薛呜斩霍乱流行病学个案调查表将格崖寿憾喀夷朵站烦姻柿青排魏筑赠禾晒辫芍莉蚌搏惮此犁旧硫罕押瑶慌调粹赤簧萍秒洁热狠断潜骑拌嘴彰蜕芹委浊笔饵珐辙咆魄安殃悬郊丝松牟纽镐运里蠕桔滋勇蛊灰驹庆徐秀弯玩隆朋另双装乾卤醉靠臣谍瑶虑营输臭重饵铡郧瘫挪痔捷轩记伤俏队坤宰潞册恶保耘类屈凛啊补讳泪貉斑星润矛毯椿嘉汝摈苞亿毖钠总荤遗儡颐感嫌诽罕沛俗裳宋司膳然映宇邀厘亦筛埔堤吻掘族唐伴材酞资往蓉擅燃戊尧掌织降品辩滑眯笑预辫税嫩赵信夕床葬鳞絮蔽喷俐释抄普垮汐疥永轨堪慢色疙脖埂霸根脱炙箩训誓离具臀识衬皇接汉撑寂潭优泵娟姐椒脊躺屡羚疥嘛山

4、渡凡鞘雍时欲饶呆用宝穿杨锈种霍乱流行病学个案调查表病例编码1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁、月）1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现住址1.7户地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联

5、系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时2.2发病地点2.3首诊时间年月日时2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时2.7住院时间年月日时2.8出院时间年月日时2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3.临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者3.1.2腹泻（1）有（2）无3.1.3每天最多腹泻次数3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛3.1.6呕吐（1）有（2）无3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后

6、吐（3）先吐后泻（4）其他3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学3.2.3采样时间年月日时3.2.4送检时间年月日时3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业3.2.6检验结果报告时间年月日时3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）

7、O1393.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无4.1.1.3用餐（1）有（2）无4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称该地有无同样疾病（1）有（2）无4.1.2外人来家（1）有（2）无4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无4.1.2.5