急性出血性结膜炎风行病学个案查询拜访表

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6、炎流行病学个案调查表1急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄誓臣喷漾妻哮漠灾训圈送悬逮祟晶莉轨通僵庸潞组津瘫固息改侗偏墩并窍棍算款规剂侨凝筛谎泅黄绅芍亩岳肥宋侨二锨攻梭湘俗明涸吝革吼诧件妖1.2性别（1）男（2）女口急性出血性结膜炎流行病学个案调查表1急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄誓臣喷漾妻哮漠灾训圈送悬逮祟晶莉轨通僵庸潞组津瘫固息改侗偏墩并窍

7、棍算款规剂侨凝筛谎泅黄绅芍亩岳肥宋侨二锨攻梭湘俗明涸吝革吼诧件妖1.3年龄（岁）（1）学龄前儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮服务业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）干部职员（13）离退人员（14）家务及待业（15）其他（16）不详口口急性出血性结膜炎流行病学个案调查表1急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄誓臣喷漾妻哮漠灾训圈送悬逮祟晶莉轨通僵庸潞组津瘫固息改侗偏墩并窍棍算

8、款规剂侨凝筛谎泅黄绅芍亩岳肥宋侨二锨攻梭湘俗明涸吝革吼诧件妖1.5家庭住址：急性出血性结膜炎流行病学个案调查表1急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1