急性出血性结膜炎流行病学个案调查表

《急性出血性结膜炎流行病学个案调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁）（1）童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮服务业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）干部职员（13）离退人员（14）家务及待业（15）其他（16）不详□□1.5家庭住址：1.6工作单位（学校）：1.7联系电话：1.8家庭人数：1.9患病人数：2.发病情况2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日2.3就诊单位：2.4诊断（1）临床诊断（2）病原学诊断□2.5病程：（天）3.临床资料病

2、人有无下列症状（“1”表示有“0”表示无）3.1眼刺瘅□3.2眼睑沉重□3.3畏光流泪□3.4灼热□3.5视物不清□3.6肿胀□3.7黏液分泌物□3.8脓性分泌物□3.9眼结膜充血□3.10发热（℃）□□.□3.11四肢酸痛□3.12乏力□4.流行因素调查（调查病前2天内情况）4.1接触红眼病人（1）是（2）否□与患者关系：4.2家庭内毛巾（1）分开（2）不分开□4.3家庭内脸盆（1）分开（2）不分开□4.4游泳（1）有（2）无□4.5乘坐公交车（1）有（2）无□次数：，主要乘坐几路车：4.6乘坐出租车（1）有（2）无□次数：4.7发病期间在家隔离（1）是（2）否□4.8回家是否

3、洗手（1）是（2）否□4.9是否打电话（1）是（2）否□使用电话（1）公用（2）私用（3）两种均有□4.10是否使用电脑（1）是（2）否□使用电脑（1）公用（2）私用（3）两种均有□4.11公共场所乘坐电梯（1）是（2）否□大约次数：4.12饭店就餐（1）是（2）否□次数：4.13舞厅或街头跳舞（1）是（2）否□次数：4.14去过网吧（1）是（2）否□次数：4.15打保龄球（1）是（2）否□：次数4.16去其他公共场所（1）是（2）否□次数：主要有哪些场所：5.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日