急性出血性结膜炎流行病学个案调查表

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1、急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）（1）学龄前儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮服务业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）干部职员（13）离退人员（14）家务及待业（15）其他（16）不详口口1.5家庭住址：1.6工作单位（学校）：1.7联系电话：1.8家庭人数：1.9患病人数：2.发病情况2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日2.3就诊单位：2.4诊断（1）临床诊断（2）

2、病原学诊断口2.5病程：（天）3.临床资料病人有无下列症状（“1”表示有“0”表示无）3.1眼刺痛口3.2眼睑沉重口3.3畏光流泪口3.4灼热口3.5视物不清口3.6肿胀口3.7黏液分泌物口3.8脓性分泌物口3.9眼结膜充血口3.10发热（℃）口口.口3.11四肢酸痛口3.12乏力口4.流行因素调查（调查病前2天内情况）4.1接触红眼病人（1）是（2）否口2与患者关系：4.2家庭内毛巾（1）分开（2）不分开口4.3家庭内脸盆（1）分开（2）不分开口4.4游泳（1）有（2）无口4.5乘坐公交车（1）有（2）无口次数：，主要乘坐几路车：4.6乘坐出

3、租车（1）有（2）无口次数：4.7发病期间在家隔离（1）是（2）否口4.8回家是否洗手（1）是（2）否口4.9是否打电话（1）是（2）否口使用电话（1）公用（2）私用（3）两种均有口4.10是否使用电脑（1）是（2）否口使用电脑（1）公用（2）私用（3）两种均有口4.11公共场所乘坐电梯（1）是（2）否口大约次数：4.12饭店就餐（1）是（2）否口次数：4.13舞厅或街头跳舞（1）是（2）否口次数：4.14去过网吧（1）是（2）否口次数：4.15打保龄球（1）是（2）否口：次数4.16去其他公共场所（1）是（2）否口次数：主要有哪些场所：5.调

4、查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日2