急性出血性结膜炎流行病学个案调查表

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1、急性出血性结膜炎流行病学个案调查表病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别：(1)男(2)女口1.3年龄(岁)：1.4职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮服务业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)干部职员(13)离退人员(14)家务及待业(15)其他(16)不详口口1.5家庭住址：1.6工作单位(学校)：1.7联系电话：1.8家庭人数：1.9患病人数：2.发病情况2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日2.3就诊单位：2.4诊断：(1)临床诊断(2)病原学诊

2、断口2.5病程：(天)3.临床资料：病人有无下列症状？3.1是否发热？(1)是，体温：℃(2)否3.2眼刺痒(1)是(2)否口3.3眼睑沉重(1)是(2)否口3.4畏光流泪(1)是(2)否口3.5灼热(1)是(2)否口3.6视物不清(1)是(2)否口3.7肿胀(1)是(2)否口3.8黏液分泌物(1)是(2)否口3.9脓性分泌物(1)是(2)否口3.10眼结膜充血(1)是(2)否口3.11四肢酸痛(1)是(2)否口3.12乏力(1)是(2)否口4.流行因素调查(调查病前2天内情况)4.1接触红眼病人(1)是（与患者关系：）(2)否口4.2家庭内毛巾(1

3、)分开(2)不分开口4.3家庭内脸盆(1)分开(2)不分开口4.4游泳(1)有(2)无口4.5乘坐公交车(1)有（次数：）(2)无口4.6乘坐出租车(1)有（次数：）(2)无口4.7发病期间在家隔离(1)是(2)否口4.8回家是否洗手(1)是(2)否口4.9是否打电话(1)是(2)否口使用电话(1)公用(2)私用(3)两种均有口4.10是否使用电脑(1)是(2)否口使用电脑(1)公用(2)私用(3)两种均有口4.11公共场所乘坐电梯(1)是（次数：）(2)否口4.12饭店就餐(1)是（次数：）(2)否口4.13舞厅或街头跳舞(1)是（次数：）(2)否

4、口4.14去过网吧(1)是（次数：）(2)否口4.15打保龄球(1)是（次数：）(2)否口4.16去其他公共场所(1)是（次数：）(2)否口主要有哪些场所：5.实验室检测情况5.1是否采样？(1)是(2)否5.2实验室检测结果：标本编号标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRealtimeRT-PCRHeLa细胞人胚肺二倍体细胞6.调查小结：调查者单位：调查时间：年月日调查者：审查者：