急性出血性结膜炎个案调查表

《急性出血性结膜炎个案调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、急性出血性结膜炎个案调查表国标码口口口口口口                                  病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：                          1.2性别     （1）男（2）女                                  口1.3年龄（岁）（1）童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮服务业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）干部职员（13）离退人员（14）家务及待业（15）其他          （16）不详   

2、                                                  口口1.5家庭住址：                                   1.6工作单位（学校）：                                  1.7联系电话：                   1.8家庭人数：                  1.9患病人数：                  2.发病情况2.1发病日期：       年    月    日2.2就诊日期：       年    月    日2.3就

3、诊单位：                 2.4诊断      （1）临床诊断（2）病原学诊断                    口2.5病程：       （天）3.临床资料 病人有无下列症状（“1”表示有“0”表示无）3.1眼刺瘅                                                    口3.2眼睑沉重                                                  口3.3畏光流泪                                             

4、     口3.4灼热                                                      口3.5视物不清                                                  口3.6肿胀                                                      口3.7黏液分泌物                                                口3.8脓性分泌物                                 

5、               口3.9眼结膜充血                                                 口3.10发热（       ℃）                                   口口.口3.11四肢酸痛                                                 口3.12乏力                                                     口4.流行因素调查（调查病前2天内情况）4.1接触红眼病人 （1）是（2

6、）否                              口与患者关系：           4.2家庭内毛巾      （1）分开（2）不分开                     口4.3家庭内脸盆      （1）分开（2）不分开                     口4.4游泳            （1）有  （2）无                         口4.5乘坐公交车      （1）有  （2）无                         口次数：       ，主要乘坐几路车：       4.6乘坐出租车 

7、     （1）有  （2）无                         口次数：       4.7发病期间在家隔离 （1）是（2）否                          口4.8回家是否洗手    （1）是（2）否                          口4.9是否打电话       （1）是（2）否                          口使用电话        （1）公用（2）私用（3）两种均有        口4.10是否使用电脑    （1）是  （2）否                        

8、口使用电脑        （1）公用（2）私用（3）