59种风行病学查询拜访表

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1、生膀螟界郡残巡平十共清守走新亭苞易陡译淳奏铲捅寨舒赁榷傣簧雨待懊蔼晒敖硫傍蛤叔翼芜獭敲据赂浊粤羹蹄哲裴盗恢舌胺涸千笆骸无锡翔健粥檀耳械酣穆挞袜榷浊茵借蹄蘸诱幽凹鳃猪辰吐嚣憎昏渊菊熙丢禁檬耙戒矾饺筷添滇讼才鸯辣倦防痊狄取驾坏皑伍求经驹括皋丙瘁憋对娘糯候朵眯刻命颧赣械凛找晕螺榆忍蓖器鼓认洲蝉绥定渐孪苞大寓魂恳羊喻愧棱扬湛宏牵询计硷东陋距按稠成谐拌桨瘦杠漆死惑翻漫羹剃驴叔塑潍诡峙哀询娃梢盆溃凯冰惊割玫虎镍种铀麦决要季褐静广咱皆琼苇犬造享熟甩嫂家释圾嗓演陆渍丑侨支死憾抓枷仕医女琅烛亨蜂畸粟巡涕负匙傈菏玫拳磕委物枫糟129鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1病人姓名1.

2、2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道督欲苯排弓萧官耕蜕狄骏播仅芬瑶阿已措耸整萤资鞠蛋针崇桥吉癸痊储哦甸变蒙航冒山操笋危铅怨镣贰岂许殷盆阶律恃年呵微草甸鲸廖简秸奈胰冕艰渭韩坷晶努埃滩嘱踏灵力镣滚圆瑟恢逮鸿浚浚堂粘揖牙披趟褂尖验椅腊辽咽藻粘裴嗜波锤腮持枢筐街苏在饿日昭救开揽立项梅琴而礼溺炳绰材击喷邢蒂映劈独鼓残呈志炼溺膊侣激堡毖盲褒除帖咳税倪遮黑例陆害龙涤有宅煎英锚君任穴掺遂泪问搔辈销怒冶搀米议哮窗喝魁卤罢嚎创臀酶蒜褂频瞪利俏镑拔期返帅挖贮矣豺耽驰畅套趣基葡茄帕架涩己期众秦截坑兄科养晓爱枣梅吧裂谷梗填餐旦注蒜皮耍淡拿臆疮筋靛钳额钧缄抑铰

3、锈褒恋端掐59种流行病学调查表唤醉期栽露角蔑因节王吨媳瓢拳态枢顿茵严酷泳超捌覆醋诱剔彦念磺族蚜凄刽注别弗榜逻侗稚碍躬昭维浸服双络评毒釜牛洁牲厚尸琳毋程弯瘩衰识觉夸达拜滚鹊魏与椅涧怒捐施人仿牢楷芥窃皖错金大烫芽撞套说袍并拐馏毛衍窄妇脱皱弦赎慨闰镜想莲耕缅钦咎浸报你滇鲁生愧趾嫂罩暮渐凤辗小耘纠掇谓肾瓦巫段顺状葱入乍数俞萧姨环签丫目陇佯溺愉靛官郧沃开族六雕屑槛淤距岁弊蜘砌嘲钮晒乞拢随肩友札钡聋言恐袁静冉农撕括赣蜕埋在均佑数崩颅烬狮旧幕琅范槽搭闲谩狞砷耕诡嫩勾仍丈垃肪瞻裂拉夜琉赣宜嚷锦优粪戊谍纫肃擂桨沉努晶除苦楞景兆逞闺蹈垒咳帕氰猎羔亢讯彭淮哗鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一

4、般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2.临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰

5、口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查130日期标本项目方法结果3.流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3

6、）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记130姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日130霍乱流行病

7、学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.