乙型病毒性肝炎病例个案调查表

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1、乙型病毒性肝炎病例个案调查表以下一至六部分由调查单位填写一、基本信息病例编号：□□□□□□□□□□□□□□（此项为“调查单位所在县区编码＋患者出生日期”，共14位，患者出生日期为年、月、日格式，如2003年1月8日为20030108）调查单位所在县区编码：□□□□□□调查单位类别：①疾控机构②医疗机构□调查单位级别：①乡镇级②县区级③地市级④省级□二、患者分类及采血情况1.该病例通过监测试点报告系统报告时的分类：□①急性乙肝疑似病例②急性乙肝确诊病例③慢性乙肝疑似病例④慢性乙肝确诊病例⑤乙肝后肝硬化⑥既往有乙肝病史或乙肝病毒感染史的肝细胞癌2.该病例

2、是否由试点工作人员采取血标本：①是；②否□三、患者基本情况1.姓名：2.性别：①男②女□3.出生日期：年月日□□□□□□□□4.民族：□①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族⑥回族⑦黎族⑧其它5.居住地：①城镇；②农村□6.职业：□①学龄前儿童；②学生；③农民；④工人；⑤民工；⑥干部；⑦医护人员⑧公共场所服务人员；⑨其他：7.文化程度：□①小学及以下；②初中；③高中（中专）；④大专；⑤本科及以上8.婚姻：①未婚；②已婚③离异④同居⑤丧偶□四、免疫史1.1您曾接种过乙肝疫苗吗？①从未接种过②接种过③记不清□1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？□①1针、②2针

3、、③3针、④超过3针⑤记不清1.3如有接种记录，请填写接种时间（查阅接种记录）：第1针：年月日□□□□□□□□第2针：年月日□□□□□□□□第3针：年月日□□□□□□□□2.如未接种过乙肝疫苗，未接种的的原因：□①太贵；②不知道要接种乙肝疫苗；③不知时间与地点；④接种地太远；⑤无疫苗；⑥不愿意⑦其它3.您是否接种过乙型肝炎免疫球蛋白：①从未接种过②接种过③记不清□五、乙肝现病史41.发病时间：年月日□□□□□□□□2.临床诊断：（查阅门诊病例或住院病例）□①急性乙肝②慢性乙肝③乙肝后肝硬化④慢性乙肝合并肝细胞癌⑤乙肝病毒携带者⑥其它3.诊断单位：□①

4、村卫生所②乡镇医院③区县级医院④地市级医院⑤省级医院⑥中央级医院4.临床表现（查阅门诊病例或住院病例）4.1疲乏无力：①有；②无□4.2食欲不振：①有；②无□4.3恶心：①有；②无□4.4厌油：①有；②无□4.5肝区疼痛：①有；②无□4.6黄疸（巩膜、皮肤、尿中其一出现者）：①有；②无□4.7蜘蛛痣：①有；②无□4.8脾肿大：①有；②无□4.9门静脉高压征：①有；②无□5.实验室相关检查（查阅门诊病例或住院病例）5.1谷丙转氨酶（ALT）：IU/L（小数点后保留1位，如未检测不填写）5.2血清白蛋白降低：①有；②无；③未检测□5.3A/G蛋白比例：①

5、正常；②倒置；③未检测□5.4γ－球蛋白升高：①有；②无；③未检测□5.5AFP(甲胎蛋白)：μg/L（小数点后保留1位，如未检测不填写）5.6肝脏占位性病变：①影像学诊断支持；②影像学诊断不支持；③未检测□6.乙肝病毒相关检测（查阅门诊病例或住院病例）6.1HBsAg:①阳性；②阴性；③未检□6.2如HBsAg阳性：①超过6个月；②未超过6个月；③不清楚□6.3抗HBs:①阳性；②阴性；③未检□6.4HBeAg:①阳性；②阴性；③未检□6.5抗HBe:①阳性；②阴性；③未检□6.6抗HBc:①阳性；②阴性；③未检□6.7抗HBc-IgM:①阳性；②

6、阴性；③未检□6.8HBV-DNA:①阳性；②阴性；③未检□6.9抗HAV-IgM:①阳性；②阴性；③未检□六、危险因素暴露史1.您的家庭成员中（住在一起）有乙肝病人或表面抗原阳性者吗？□①有；②无；③不知道2.如家庭成员中有乙肝病人或表面抗原阳性者，是谁？2.1母亲①是②不是□2.2父亲①是②不是□2.3配偶①是②不是□2.4子女①是②不是□2.5兄弟姐妹①是②不是□2.6其它：43.您是否与家人共用牙刷？①是；②否；③不知道□4.您是否与家人共用剃须刀？①是；②否；③不知道□5.同室的同学或同事中有乙肝病人或表面抗原阳性者吗？□①有；②无；③不知

7、道6.您有无下列行为：6.1手术治疗史：①有；②无；③不清楚□6.2有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史：①有；②无；③不清楚□6.3内窥镜（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史：□①有；②无；③不清楚6.4输血史：①有；②无；③不清楚□6.5有偿献血史：①有；②无；③不清楚□6.6针灸治疗：①有；②无；③不清楚□6.7有无与他人共用注射器史：①有；②无；③不清楚□6.8您曾去美容院做过创伤性治疗吗？□①有（纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）；②无；6.9您经常去理发店修面或刮胡须吗？①从未；②偶尔；③经常□6.10您经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？①

8、从未；②偶尔；③经常□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者：审核者：以下部分待实验室检测完成后由