流行性乙型脑炎病例个案调查表

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1、流行性乙型脑炎病例个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□一.一般情况1.1传染病报告卡卡片编号*：1.2身份证号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3报告日期*：20年月日□□□□/□□/□□1.4调查日期*：20年月日□□□□/□□/□□1.5患者姓名**：（患儿家长姓名：）1.6性别**：①男②女□1.7出生日期**：年月日□□□□/□□/□□1.7.1（如出生日期不详，实足年龄**：年龄单位：岁月天）□□□1.8病人属于**：(1)本县区(2)本市其他县区（3）本省其它地市(4)外省(5)

2、港澳台(6)外籍□1.9患者职业**：□（1）幼托儿童(2)散居儿童(3)学生（大中小学）(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔（船）民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他（18）不详1.10居住情况：⑴散居⑵集体（托幼、学校、工地）⑶流动人口⑷其他⑸不祥□1.11户籍地**：口①本县区户口②本省其他县区户口③外省户口1.11.1若是非本县区户口，本县居住时间*：□①＜25天②≥25天，＜3

3、个月②3～11个月③≥1年1.11.2发病前25天内外出情况，及其外出范围*：　　　　□①到本市其它县②到本省其它市③到外省(标明)④本省＋外省⑤无外出史1.12联系人**：联系电话：工作单位：1.13家庭现住址(详填)**：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）二.发病情况2.1发病日期**：20年月日（病原携带者填初检日期或就诊时间）□□□□/□□/□□2.2就诊日期*：20年月日□□□□/□□/□□2.3发病地点：_______________________2.4病例报告单位：2.

4、5病例报告单位级别：①村级②乡(镇)级③县(区)级④市(地)级⑤省级⑥其它□2.6住院日期*：20年月日□□□□/□□/□□2.7入院诊断*：①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④其它□2.8临床诊断日期**：20年月日□□□□/□□/□□2.9临床分型*：①轻型②中型③重型④极重型□2.10出院日期**：20年月日□□□□/□□/□□2.11死亡日期**20年月日□□□□/□□/□□2.12出院诊断*：①临床诊断病例②实验室诊断病例③排除病例④未定⑤其它□三．临床表现3.1临床症状3.1.1起病急*

5、：①是②否⑨不详□3.1.2发热*：①有　②无⑨不详□3.1.2.1如有发热*：　①＜39℃②39℃～40℃③>40℃□3.1.3头痛*①剧烈②轻微　③无④年龄小，难以判断⑨不详□43.1.4头晕*①有　②无③年龄小，难以判断⑨不详□3.1.5腹痛*①有　②无③年龄小，难以判断⑨不详□3.1.6腹泻①有　②无　⑨不详□3.1.7恶心①有　②无　③年龄小，难以判断⑨不详□3.1.8呕吐*①有　②无　⑨不详□3.1.8.1如有呕吐，喷射性呕吐*①有　②无　⑨不详□3.1.9精神萎靡*①有　②无　⑨不详□3.1

6、.10易激惹①有　②无　⑨不详□3.1.11嗜睡*①有　②无⑨不详□3.1.12烦躁*①有　②无⑨不详□3.1.13惊厥①有　②无　⑨不详□3.1.14意识障碍*①有②无⑨不详□3.1.15抽搐*①局部肌肉小抽搐②反复抽搐③反复或持续性强烈抽搐④无⑨不详□3.1.16呼吸衰竭*①有　②无⑨不详□3.1.17循环衰竭*①有　②无　⑨不详□3.2临床体征3.2.1血压改变*①升高　②降低③正常⑨不详□3.2.2呼吸节律改变①有　②无⑨不详□3.2.3瞳孔大小改变①有　②无⑨不详□3.2.4脑膜刺激征*①有　②

7、无⑨不详□3.2.5前囱膨隆*①有　②无⑨不详□3.2.6腹壁反射①有　②无⑨不详□3.2.7提睾反射①有　②无⑨不详□3.2.8病理反射*3.2.8.1肌张力增强*①有②无⑨不详□3.2.8.2巴彬斯基征*①有　②无⑨不详□3.3并发症*3.3.1支气管肺炎*①有　②无⑨不详□3.3.2肺不张*①有　②无　⑨不详□3.3.3败血症*①有　②无　⑨不详□3.3.4胃肠道出血*①有　②无⑨不详□3.3.5尿路感染*①有　②无　⑨不详□3.3.6其它（请注明）：四.乙脑疫苗免疫史4.1乙脑疫苗接种史*:①有②

8、无⑨不详□4.2接种依据*:①接种证②接种卡③家长回忆④其它□4.3若接种,则疫苗种类*:①减毒活疫苗②灭活疫苗③二者皆有⑨不详□4.4若接种过乙脑疫苗,则接种次数□①1次②2次③3次④4次⑤5次⑥≥6次⑨不详4.5乙脑疫苗接种时间*:4.5.1乙脑灭活疫苗*:a.第1次接种时间:年月日□□□□/□□/□□b.第2次接种时间:年月日□□□□/□□/□□c.第3次接种时间:年月日□□□□/□□/□□d.第4次接种时间:年月日□□